Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Transcriptie

1 Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Hoe gaat het verder? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding Als wij uw volledig ingevulde formulier voor de kosten van sociale, culturele of en uw bewijsstukken binnen hebben, sportieve activiteiten. Handelen wij uw aanvraag binnen 8 weken af. Als wij meer informatie Hoe werkt het? nodig hebben, duurt de aanvraag U kunt eens per jaar een vergoeding langer, Als uw aanvraag is afgehandeld ontvangen voor sociale, culturele of krijgt u daarover een brief. Deze brief sportieve activiteiten. U kunt een aanvraag noemen wij een beschikking. In de doen voor de gemaakte kosten tot 1 april beschikking staat of u de het jaar daarna. Hebt u bijvoorbeeld in 2016 vergoeding wel of niet ontvangt. kosten gemaakt voor sociale, culturele activiteiten dan kunt u deze tot 1 april 2017 Hebt u vragen? aanvragen. Bel dan op werkdagen naar (073) Vul het formulier in, zet uw handtekening en doe er bewijsstukken bij. Stuur het formulier en de bewijsstukken op naar Postbus GZ s-hertogenbosch. Formulieren met bijlage terugsturen Het ingevulde formulier stuurt u terug met dit webformulier. Voordat u begint met het invullen van het formulier controleer of u de bijlage ook beschikbaar hebt. Op de laatste pagina vind u een checklist waarop de bewijsstukken staan vermeld die u moet meesturen. Vergeet ze niet. Dan wordt uw aanvraag sneller in behandeling genomen.

2 Opgave persoonsgegevens Cliënt Partner BSN Nummer Voorletters: Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Nummer id-bewijs Geldig tot: Telefoonnummer(s): adres Inwonende gezinsleden Naam: Naam: Naam: Naam: Geboortedatum: Geboortedatum: Geboortedatum: Geboortedatum: Naam: Telefoonnummer(s) adres: Contactpersoon

3 Inkomen Opgave inkomen Vul het soort inkomen in van uzelf, uw partner én van uw inwonende kinderen vanaf 16 jaar i uitkering zelfstandig ondernemer huurtoeslag werk alimentatie voor uzelf zorgtoeslag Wet Studiefinanciering alimentatie voor uw kinderen overige inkomsten pensioen(en) alle heffingskortingen belastingdienst

4 Vermogen Spaargeld Als u veel spaargeld hebt komt u niet in aanmerking voor bijzondere bijstand. U hoeft echter niet al uw spaargeld op te maken om in aanmerking te komen voor bijzondere bijstand. Het spaargeld dat wij niet meetellen is vastgesteld op: ,- voor meerpersoonshuishouden ,- voor éénpersoonshuishouden. Vraagt u bijstand en woont u in een eigen huis? Dan geldt een extra vrijlating van maximaal ,- Bank- en spaarrekeningen Lees eerst de uitleg Wat staat er op dit moment op uw bankrekeningen, spaarrekeningen, spaarloonrekeningen en die van uw partner en alle inwonende kinderen? Naam Rekeningnummer Saldo Waardevolle bezittingen Lees eerst de uitleg Hebt u waardevolle bezittingen? Bijvoorbeeld aandelen of levensverzekeringen, antiek, een boot of caravan? Of een huis met overwaarde in Nederland of het buitenland? Deze vraag geldt ook voor uw partner en alle inwonende kinderen. Waardevolle bezittingen Ja Nee Bezittingen Hebt u een auto Ja Nee Geschatte waarde:

5 Schulden Schulden Lees eerst de uitleg Hebt u, uw partner of inwonende kinderen schulden? Vermeld hier aan wie u geld schuldig bent en hoeveel. Heeft de rechter wettelijk geregeld hoe u uw schulden moet aflossen (WSNP)? Vul dan alleen in wie uw bewindvoerder is. Studieschulden hoeft u niet op te geven Hebt u schulden Ja Nee Bij wie hebt u schulden? Hoe groot is uw schuld nog? Hoeveel betaalt u elke maand? Totaal Hebt u een bewindvoerder? Ja Nee Naam bewindvoerderskantoor telefoonnummer Zit u in de WSNP? Ja Nee Ingangsdatum: Loop er een schuldbemiddelingstraject? Is er sprake van een saneringskrediet Zo ja, wat is u aflossing per maand? Ja Nee Ingangsdatum: Ja Nee Ingangsdatum:

6 Woonsituatie Uw woonsituatie Lees de uitleg Omdat uw woonsituatie van invloed kan zijn op het recht of de hoogte van de bijzondere bijstand is het belangrijk dat u onderstaande goed leest en invult.

7 *BBS0* sociale, culturele of sportieve activiteiten Voor welk jaar vraagt u sociale activiteiten aan?... Let op: u kunt een aanvraag doen voor de gemaakte kosten tot 1 april het jaar er na. Hebt u bijvoorbeeld kosten gemaakt voor sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016 dan kun u tot 1 april 2017 een aanvraag doen voor deze kosten. Voor welke personen van 18 jaar of ouder vraagt u een vergoeding aan? Naam Geboortedatum Voor welke activiteit E mail adres aanvrager: Stuur bewijsstukken Per persoon, bankafschrift dat u de contributie of lidmaatschap betaald hebt.

8 Betaling en ondertekening Hoe wilt u het geld ontvangen? Lees hier de informatie Vul uw rekeningnummer hieronder in. Dit nieuwe rekeningnummer moet wel op uw naam staan. Houdt u er rekening mee dat alle lopende vergoedingen op dit rekeningnummer worden overgemaakt. Nieuw rekeningnummer: Toelichting Hier kunt u aangeven wat de reden is van uw aanvraag of wat u verder nog kwijt wilt. Ondertekening aar) Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van de vragen strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij Justitie en tot strafrechtelijke vervolging. Het kan ook leiden tot het intrekken van de aan mij toegekende voorziening en/of bijstand. Ik geef de Gemeente s- Hertogenbosch toestemming om bij andere (buitenlandse) organisaties informatie te vragen als dat nodig is voor mijn aanvraag of voortzetting van de bijstandsuitkering en te controleren of gegevens juist en volledig zijn om het recht op bijstand vast te stellen. Ik weet dat ik wijzigingen, die invloed hebben op mijn aanvraag, onmiddellijk schriftelijk of telefonisch moet doorgeven aan team Financiële Dienstverlening. Plaats Datum Handtekening aanvrager: Handtekening partner:

9 Checklist Hier kunt u lezen weke kopieën van bewijsstukken u met deze aanvraag mee moet sturen Als u ervoor zorgt dat alle gekopieerde bewijsstukken zijn bijgevoegd dan zullen wij de aanvraag snel afhandelen. Zonder de gevraagde kopieën van bewijsstukken kunnen wij de aanvraag helaas niet afwerken. Wilt u afvinken wat u heeft meegestuurd? LET OP: U DIENT ALLEEN KOPIEËN MEE TE STUREN! Het aanvraagformulier met deze checklist, volledig invullen en ondertekenen door uzelf en uw eventuele partner (origineel inleveren). Sociale activiteiten Betaalbewijs sociale activiteiten Inkomen en vermogen Bewijzen van alle huidige netto inkomsten per maand van uzelf en uw eventuele partner (salarisspecificaties, uitkeringsspecificaties, pensioenspecificaties, levensverzekeringen etc.). Indien sprake van wisselende inkomsten bewijsstukken van netto inkomsten van de laatste drie maanden. Bankafsschriften van de laatste twee maanden van alle rekeningen van uzelf, uw partner en uw minderjarige kinderen (bijvoorbeeld betaalrekeningen, spaarrekeningen beheerrekeningen, leefgeldrekeningen). De beschikking huur- en zorgtoeslag (alle pagina s) Actueel overzicht van uw rekenhuur en servicekosten (recent huurcontract of brief inzake wijziging van de huur) Indien inkomsten als zelfstandige Kopie van de gehele belastingaangifte van beiden De meest recente jaarstukken van de inkomsten als zelfstandige (indien van toepassing van beiden) De meest recente verlies- en winstrekening met betrekking tot de inkomsten als zelfstandige over (indien van toepassing van beiden) Indien sprake van een koopwoning Het eigendomsbewijs van de woning (koopakte) De polis van de opstalverzekering Alle jaaropgave(n) rente en aflossing van uw hypotheek Meest recente bewijs van uw restanthypothe(e)k(en) Meest recente aanslag onroerende zaakbelasting/rioolrecht Meest recente aanslag waterschapslasten Indien van toepassing De beschikking heffingskortingen Bewijzen van partner- of kinderalimentatie Bewijzen van alle schulden inclusief de betaalbewijzen van de afgelopen drie maanden. Bewijzen van executoriale beslagen Bewijzen van de afkoopsom van een eventueel pensioen. Waardepapieren (bijvoorbeeld obligaties, aandelen, pandbrieven). Het kenteken- of registratiebewijs van auto, boot, motor of caravan. Bewijs van eigen bijdrage AWBZ bij verblijf in een AWBZ-instelling. Beschikking rechtbank toelating WSNP + berekening vrij te laten bedrag Bewijs schuldbemiddelingstraject of saneringskrediet + berekening vrij te laten bedrag

10