TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020)

Transcriptie

1 TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Participatiewet (PW) Uw naam: Uw BS-nummer : Uw telefoonnummer: Uw adres: Lees dit eerst: Met dit formulier dient u een aanvraag in voor bijzondere bijstand. Om te controleren of u hiervoor in aanmerking komt, moeten wij een aantal zaken van u weten. Dit zijn persoonlijke vragen. Wij verzoeken u deze vragen zorgvuldig te beantwoorden, om vast te kunnen stellen of u recht heeft op een uitkering en wat de hoogte van de uitkering zal worden. Achter het formulier vind u een lijst met gegevens die nodig zijn om de aanvraag te kunnen behandelen. Zorg ervoor dat u deze gegevens bij de aanvraag doet. Komt u er niet uit? Dan kunt u contact opnemen met Team Sociale Zaken. Inlichtingenplicht U bent verplicht alle vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Als u informatie niet of niet juist doorgeeft kan de aanvraag worden afgewezen. Daarnaast kunt u een boete krijgen. 1

2 0 Kosten bijzondere bijstand: Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan?: > Kopie van betaalbewijzen of pro-forma nota bijvoegen Heeft u geprobeerd om de kosten bij een andere instantie vergoed te krijgen? (zorgverzekering, WMO, e.d.) Nee, omdat... Ja, bij... Toelichting:... 1 Persoonlijke gegevens Uw achternaam of als u een gehuwde vrouw bent uw meisjesnaam (blokletters) Achternaam: man vrouw Voornaam:... BS-nummer:... Geb.datum:... Adres: Diemen > Kopie geldig legitimatiebewijs bijvoegen. 2 Gezinssituatie 2a Woont u samen met een partner? Nee, ik heb geen partner (ga verder met vraag 2b) Nee, mijn partner verblijft elders in Nederland Ja, ik woon samen met: Achternaam: man vrouw Voornaam:... BS-nummer:... Geb.datum:... > Kopie geldig legitimatiebewijs bijvoegen. 2b Kruis aan wat van toepassing is Ik ben gehuwd Ik ben gescheiden Ik ben ongehuwd, en ik heb geen kinderen Ik ben ongehuwd, en ik heb kinderen Ik ben weduwe/weduwnaar 2

3 2c Wonen er (behalve uw partner) nog andere personen op uw adres? Nee (ga verder met vraag 3) Ja (vul gegevens hieronder in): Achternaam Voorletters Geboortedatum Inkomsten 1 Per 2 Relatie* 1) 2) 3) 4) 5) 1 Netto inkomsten per kind invullen 2 Vul in: per week, 4 weken of per maand * Met relatie wordt bedoeld: kind, (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), onderhuurder, e.d. > Als inkomsten voor kinderen wordt ontvangen, voeg dan bewijsstukken bij. 3 Gezamenlijke huishouding Er is sprake van een gezamenlijke huishouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Onder hoofdverblijf wordt verstaan dat u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adres. Voert u met één van de bij vraag 2c opgegeven personen een gezamenlijke huishouding? Nee (ga verder met vraag 4) Ja, met één van de bij vraag 2 vermelde personen: (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is) Mijn ex-echtgeno(o)t(e) Mijn ex-partner De ouder van mijn kinderen Een ander met wie ik een samenlevingsovereenkomst heb (gehad) Een ander met wie ik als gezamenlijke huishouding geregistreerd sta of heb gestaan Een ander die voor mij zorgt of voor wie ik zorg Een broer en/of zus Anders, namelijk: Ja Neen 4 Zorgverzekering Bij welke maatschappij bent u verzekerd:. Polisnr.:. naam aanvullend pakket:.. ( niet aanvullend verzekerd) Bij welke maatschappij is uw partner verzekerd: Polisnr.:. naam aanvullend pakket:.. ( niet aanvullend verzekerd) 3

4 5 Hoe woont u, en wat zijn uw woonlasten? Kies hieronder één van de mogelijkheden a tot en met f Kopie huurcontract of betalingsbewijs huur bijvoegen a) ik woon in een koopwoning Woonlasten per maand: WOZ waarde: Saldo hypotheek: b) ik woon in een huurwoning Naam van de verhuurder: Het huurcontract staat op naam van: Huur exclusief lasten per maand Servicekosten per maand Stookkosten in de huur per maand Huurtoeslag per maand c) Ik ben inwonend, bij familie of bij anderen: Naam hoofdbewoner: d) Ik woon op een kamer Naam van de verhuurder: Huur per maand:. inclusief vaste lasten? ja nee e) Ik woon in een pension / opvangcentrum / verzorgingshuis Naam instelling:... f) Ik woon in een ander soort woonruimte, namelijk:... Heeft u woonlasten? nee ja, namelijk per maand 6 Heeft u en/of uw partner inkomsten? Vul hieronder netto inkomsten in en wat voor soort inkomen het is, bijvoorbeeld loon, inkomen uit zelfstandig beroep of bedrijf, pensioen, uitkering ziektewet, WW, toeslagenwet, WIA, WAO, ANW, AOW, rente, onkostenvergoeding, alimentatie, studiefinanciering etc. inkomsten Per maand / 4weken / week Soort inkomen Naam werkgever / uitkeringsinstantie 4

5 Heffingskortingen van u en/of uw partner (Voorlopige Teruggave Belastingdienst) Soort heffingskorting Bedrag per maand Wie ontvangt het? algemene heffingskorting J / N kindgebonden budget J / N Anders, nl:... J / N 7 Vermogen en bezit van u, uw partner en kinderen (ook vermogen en bezit van kinderen onder de 18 jaar vermelden) a) Contant geld. b) Saldo van bankrekeningen en spaarrekeningen. c) Waarde van de eigen woning (WOZ). d) Waarde van andere onroerende goederen. e) Waarde van spaarbewijzen, effecten, aandelen. f) Afkoopwaarde van uw levensverzekering, lijfrente. g) Heeft u vermogen in het buitenland? (bijvoorbeeld een huis, grond of auto) Nee, mijn partner, kinderen en ik hebben geen vermogen in het buitenland Ja, namelijk:...waarde:... h) Heeft u, uw partner of uw kinderen kostbare bezittingen? (bijvoorbeeld auto, boot, sieraden, antiek, schilderijen, postzegelverzameling etc.) Nee, mijn partner, kinderen en ik hebben geen kostbare bezittingen Ja, namelijk:...waarde:... i) Verwacht u, uw partner of kinderen binnenkort nog aanspraak te kunnen maken op inkomsten, geld en/of vermogen? ja nee 7a Welke bankrekeningen* hebben u, uw partner en uw gezinsleden? rekeningnummer: naam bank: op naam van: (uzelf/partner/kind) * ook spaarrekeningen en creditcard vermelden 5

6 8 Schulden van u en/of uw partner (ook schulden van kinderen onder de 18 jaar vermelden) Naam schuldeiser Aflossing per maand Restant schuld / saldo Heeft u of partner meer schulden? Vermeld deze dan op pagina 7. 9 Uitbetaling Op welke rekening wilt u dat wij de bijzondere bijstand uitbetalen? Rekening (IBAN): ten name van: Dit is geen vraag maar een verklaring. Lees goed wat u tekent. Dit formulier is geheel naar waarheid ingevuld en ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van de vragen strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij justitie en tot strafrechtelijke vervolging; het kan ook leiden tot het verminderen of tot het intrekken van de uitkering. Op grond van de wet controleert de gemeente de gegevens bij derden (o.a. de belastingdienst). ik weet dat dat gebeurt. Voorts weet ik dat ik de gemeente op verzoek of uit eigen beweging onverwijld in kennis moet stellen van al hetgeen van belang is voor de verlening of voortzetting van bijstand. Datum: Handtekening cliënt: Handtekening partner:. 6

7 Ruimte voor toelichting en aanvullende gegevens: 7

8 Gegevens en bewijsstukken U dient een kopie van de onderstaande gegevens in te leveren. De aangekruiste gegevens zijn verplicht. De overige gegevens alleen als ze van toepassing zijn in uw situatie. Dit geldt voor u én uw partner. Algemeen Aanvraagformulier, volledig ingevuld en ondertekend Legitimatiebewijs (paspoort, ID-kaart of verblijfsdocument), ook van uw minderjarige kinderen Polisblad en pasje Zorgverzekering Huurwoning Huurcontract en betalingsbewijs huur Betalingsbewijs energieleverancier Hoofdbewonersverklaring (bij inwoning of onderhuur) Koopwoning Kopie lasten eigen woning: Hypotheekrente Onroerende zaakbelasting (WOZ waarde) Polderlasten Erfpacht Hypotheekakte Betalingsbewijs energieleverancier Inkomen en vermogen Overzicht van af- en bijschrijvingen van alle bankrekeningen en spaarrekeningen, over de afgelopen drie maanden, inclusief huidig saldo. (ook van kinderen onder de 18 jaar) Beschikking(en) Voorlopige Teruggave Belastingdienst (Heffingskortingen, Zorgtoeslag, huurtoeslag) Specificatie alle inkomsten (salaris, uitkeringen) over de afgelopen drie maanden Gegevens vorige en/of huidige werkgever (contract, ontslagbrief) Gegevens vorige en/of huidige uitkering (bijv. WW, WAO, Studiefinanciering) Specificatie SVB inzake kinderbijslag Bewijsstukken van bezittingen (bv. auto, boot, caravan en dergelijke) Bewijsstukken van alle schulden, leningen of krediet Polisblad, voorwaarden en afkoopwaarde levensverzekering Polisblad, voorwaarden en afkoopwaarde uitvaartverzekering Gegevens inkomsten of studiefinanciering van meerderjarige inwonende kinderen Echtscheiding Echtscheidingsconvenant Verzoekschrift/verweerschrift van uw advocaat Echtscheidingsvonnis Alimentatievonnis Overige bijlagen: