Afdeling Sociale Zaken

Transcriptie

1 Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS GEGEVENS Cliëntnummer Burger Service Nummer Volledige naam Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer CLIENT Bankrekening of Girorekening Indien u nog niet bekend bent, dient u uw identiteitsbewijs mee te nemen. (bijv. paspoort). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, neem dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst. 2. GEZAMENLIJKE HUISHOUDING Ik voer een gezamenlijke huishouding / woon samen ja nee Zo nee, woont er iemand anders op uw adres en wat is uw relatie met deze persoon? NAAM GEB DATUM RELATIE 3. H U I S V E S T I N G Ik huur / wij huren een woning ja nee Ik / wij ontvang(en) huurtoeslag ja nee Zo ja, per maand Voeg uw toekenning of afwijzing van de huurtoeslag toe. Ik huur / wij huren een kamer ja nee Zo ja, naam en adres verhuurder: Ingangsdatum: Mijn kamerhuur per maand: Voeg uw huurcontract toe en / of een bewijs van betaling van de kamerhuur. Ik ben / wij zijn kostganger ja nee Zo ja, naam verhuurder: Ingangsdatum: Het kostgeld per maand: Ik woon / wij wonen in een eigen woning ja nee EIGEN WONING, LAATSTE WOZ- WAARDE HIEROP RUSTENDE HYPOTHEEKLAST STUUR BEWIJS VAN DE HYPOTHEEKSCHULD MEE OVERIGE ONROERENDE ZAKEN, TE WETEN: GESCHATTE WAARDE

2 4. BEZITTINGEN Hieronder dient u alle bezittingen op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag. Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen. BANK- / GIROREKENINGNUMMER TEN NAME VAN SALDO PER Totaal bank/girorekeningen Neem de afschriften van alle bank-, giro- en spaarrekeningen van de laatste maand mee, ook van uw kinderen. Ook als u geen of weinig saldo heeft. Ik bezit / wij bezitten: - een auto / motor ja nee kenteken: merk: type: + bouwjaar: geschatte waarde - een caravan/- woning in het buitenland / vakantiewoning ja nee (kopie aankoopbewijs meenemen) overige bezittingen ( levensverzekering/waardepapieren etc) ja nee Zo ja, te weten: geschatte waarde Totaal bezittingen + + Let op! Zijn uw bezittingen hoger dan 5455,00voor een alleenstaande of 10910,00 voor een alleenstaande ouder of echtpaar, dient u hieronder uw schulden te vermelden en de bewijsstukken van uw schulden bij te voegen. Overzicht van alle schulden NAAM SCHULDEISER TEN NAME VAN OPENSTAAND BEDRAG Ik verwacht / wij verwachten op korte termijn vermogen te verkrijgen uit bijv. een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) ja nee Zo ja, te weten: Geschatte waarde van uw te verkrijgen recht 5. ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Ik ben verzekerd tegen ziektekosten ja nee Mijn partner is verzekerd tegen ziektekosten ja nee n.v.t. naam maatschappij AANVRAGER PARTNER Aanvullend verzekerd ja nee ja nee Voeg uw inschrijvingsbewijs van de ziektekostenverzekering toe. Ontvangt u zorgtoeslag ja nee - neem de beschikking zorgtoeslag mee

3 6. INKOMEN Ik heb inkomen ja nee Mijn partner heeft inkomen ja nee n.v.t. Indien u en / of uw partner inkomen heeft / hebben, dan moet u onderstaande kolom invullen. (VT = Vakantietoeslag). Aangeven of de inkomsten per week, per maand, per vier weken, per kwartaal, per jaar of eenmalig zijn. Soort inkomen Netto Periode Van wie vakantietoeslag incl.vt excl.vt incl.vt excl.vt incl.vt excl.vt incl.vt excl.vt Inkomen inwonende kinderen indien van toepassing Soort inkomen Netto Periode Van wie vakantietoeslag incl.vt excl.vt incl.vt excl.vt Neem de laatste loon- en / of uitkeringsspecificaties en de beschikking van de belasting inzake heffingskortingen mee. 7. BETALING BIJSTAND Ik (de ) wil de bijstand ontvangen op bank- / gironummer: ten name van: Uw gegevens worden opgenomen in het persoonsregistratiesysteem van de afdeling Sociale Zaken van de gemeente Hoorn. Hierop is de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) van toepassing. U heeft het recht op inzage in de registratie. Bij gebleken onjuistheden heeft u het recht verbetering te eisen. De door u verstrekte gegevens worden gecontroleerd bij de daarvoor in aanmerking komende instanties en/of personen. Dit gebeurt op basis van artikel 63 en 64 van de Wet Werk en Bijstand. Lees goed wat u tekent. Dit formulier geheel naar waarheid ingevuld; er is niets verzwegen. Ik weet / wij weten dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij Justitie en tot strafrechtelijke vervolging; het kan ook leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. De teveel verstrekte uitkering als gevolg van onjuiste informatie wordt altijd teruggevorderd. Houdt u er rekening mee dat u de bonnen/nota s van de aangevraagde kosten bewaard. U kunt namelijk achteraf gecontroleerd worden

4 BIJLAGE 1; AANVRAAG WOONKOSTENTOESLAG EIGEN WONING Ik heb / wij hebben een hypotheek op mijn / onze woning ja nee Zo ja, de hypotheek staat op naam van: partner beiden Overzicht van lasten in verband met de eigen woning: EIGENDOMSKOSTEN HOEVEEL? PER MAAND/JAAR Hypotheekrente Aflossing Premie levensverzekering i.v.m. hypotheek Spaarpremie i.v.m. hypotheek Eigenaars gedeelte W.O.Z. Rioolbelasting Opstalverzekering Waterschaps- / polderlasten Erfpachtcanon Administratiekosten Neem uw hypotheekakte(n) mee en bewijsstukken van betaling van al uw lasten in verband met het eigen woning bezit. Neem tevens de beschikking van de laatste WOZ-waarde mee.

5 BIJLAGE 2; AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG Let op! Indien u een aanvraag heeft ingediend voor een langdurigheidtoeslag dient u tevens onderstaand overzicht in te vullen. Jaartal Inkomstenbron Uzelf / Partner Bedrag Uzelf / Partner 200 : Jan. / / Juli / / 200 : Jan. / / Juli / / 200 : Jan. / / Juli / / 200 : Jan. / / Juli / / Indien u in de afgelopen 36/60 maanden wisselende inkomsten heeft gehad, dient u over de gehele periode de loonstroken te verstrekken+.