Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand

Transcriptie

1 Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Persoonsgegevens aanvrager echtgeno(o)t(e)/partner Cliëntnummer Achternaam en voorletter Geslacht m/v m/v Geboortedatum Adres Postcode en plaats BSN Nationaliteit Soort legitimatie + nummer PPT/ID/VV PPT/ID/VV Alleen invullen bij niet Nederlandse nationaliteit Verblijfsvergunning ja/nee ja/nee Gemeld bij IND ja/nee ja/nee Soort verblijfsvergunning Afgiftedatum Geldig tot (datum) Vraagt bijzondere bijstand aan voor: Eventuele toelichting:

2 Kinderen 1. Inwonende kinderen tot 18 jaar naam en voorletters geboortedatum soort inkomen netto inkomen p/m kinderbijslag ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee 2. Ontvangt u voor deze kinderen alimentatie? nee ja, per maand 3. Ontvangt u in 2017 kindgebonden budget van de Belastingdienst? nee ja, per maand Woonsituatie 4. Woonsituatie zelfstandig wonend inwonend kamerhuurder / onderhuurder / kostganger Heeft u een schriftelijk huurcontact? Vermeld het bedrag aan huur/kamerhuur per maand kamerverhuurder / onderverhuurder / kostgever Heeft u een schriftelijk huurcontact? Vermeld het bedrag aan huur/kamerhuur per maand anders: Ontvangt u huurtoeslag? nee ja, per maand Ontvangt u zorgtoeslag? nee ja, per maand * indien ja, bewijsstukken bijvoegen 5. Andere meerderjarige personen die op het zelfde adres wonen. Inwonende kinderen van 18 jaar en ouder naam en voorletters geboortedatum studeert en ontvangt studiefinanciering * indien ja, bewijsstukken bijvoegen

3 Andere inwonende personen op hetzelfde adres: naam en voorletters geboortedatum studeert en ontvangt studiefinanciering * indien ja, bewijsstukken bijvoegen Bezittingen en schulden 6. Overzicht van alle bank- en spaarrekeningen en contanten IBAN-of spaarrekeningnummer ten name van saldo contanten totaal 7. Ik heb/wij hebben een levensverzekering afgesloten Zo ja, naam begunstigde 8. Ik bezit/wij bezitten onroerende zaken (eigen woning, grond e.d.) Zo ja, deze bestaan uit 9. Eigen woning (ook in het buitenland) 10. Overige bezittingen Zo ja, te weten 11. Ik bezit/wij bezitten waardepapieren Zo ja, vermeld hieronder de gegevens soort waardepapier waarde

4 12. Ik bezit/wij bezitten een auto zo ja, kenteken type merk bouwjaar 13. Een caravan zo ja, kenteken merk type bouwjaar 14. Antiek / sieraden e.d. zo ja, 15. Overige bezittingen zo ja, te weten 16. Ik verwacht/wij verwachten op dit moment vermogen te verkrijgen zo ja, op (datum) bedrag 17. Ik heb/wij hebben de laatste 5 jaren schenkingen groter dan gedaan zo ja, op (datum) aan 18. Ik heb/wij hebben nog aanspraak op geld of bezittingen zo ja, 19. Ik heb/wij hebben nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode voor de bijstandsaanvraag zo ja, vermeld hieronder de gegevens soort inkomen periode waarop betrekking heeft geschatte waarde 20. Ik heb/wij hebben schulden Zo ja, vermeld hieronder de gegevens naam schuldeiser ingangsdatum regeling oorspronkelijk aflossing p/m restant nee/ja nee/ja nee/ja nee/ja * Indien ja, bewijsstukken toevoegen

5 Inkomen 21. Soort inkomen uzelf partner 22. Soort inkomen 16- of 17 jarig inwonend kind 16- of 17 jarig inwonend kind Betaling bijstand Ik wil/wij willen graag de uitkering ontvangen op IBAN-nummer ten name van Ondertekening Ik heb/wij hebben dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Nissewaard kan vaststellen of ik/wij recht hebben op bijstand. Ik heb/wij hebben niets verzwegen. Ik weet/wij weten dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot (gedeeltelijk)weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Het niet op tijd, niet of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een maatregel of een strafrechtelijke vervolging. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Het is mij/ons bekend dat de gemeente voor onderzoek inlichtingen vraagt, die het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn, bij die instanties en personen die op grond van de participatiewet verplicht zijn deze te verstrekken. Plaats Datum Handtekening aanvrager Handtekening echtgeno(o)te/partner Als u binnen 8 weken na de aanvraag geen beslissing van ons heeft ontvangen, kunt u een bezwaarschrift indienen bij het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Nissewaard. Als u van mening bent dat u onmiddellijk bijstand nodig heeft, kunt u aan de voorzitter van gedeputeerde staten van de provincie Zuid-Holland verzoeken een voorlopige voorziening te treffen. Voordat u dat doet, verzoeken wij u eerst contact met ons op te nemen.

6 Bewijsstukken gegevens aanvraag bijzondere bijstand (meenemen/meesturen wat van toepassing is) Aanvraag Woonsituatie Volledig ingevuld en ondertekend (onder)huurovereenkomst aanvraagformulier Verklaring van inwoning Formulier zorgverdeling Koop- en hypotheekakte Geldig legitimatiebewijs Polisblad levensverzekering paspoort/identiteitskaart/verblijfsvergunning let op: GEEN RIJBEWIJS Burgerlijke staat Kinderen Beëindiging samenlevingscontract afschriften van alle betaal- en spaarrekeningen Echtscheidingsconvenant en uitspraak van de afgelopen 3 maanden* Rechtbank Ouderschapsplan Alimentatievonnis Alimentatievonnis Verzoek tot echtscheiding bij advocaat Actueel Inkomen Vermogen Actuele arbeidsovereenkomst volledige afschriften van alle betaal- en spaarrekeningen Actuele loonstroken (drie maanden) van de afgelopen 3 maanden* Actuele toekenningbeschikking uitkering bewijzen van schulden en leningen WW/ TW/ ZW/ WIA/ Wajong/ AOW/ ANW bewijzen koopsompolis (lijfrente, kapitaalverzekering, Actuele uitkeringsspecificaties pensioenverzekeringen, stamrecht, aandelen etc.) Beschikking belastingdienst (voorlopige teruggave) Voorliggende periode Zorgverzekering Ontslagbewijs/ ontbinding arbeids- Polis zorgverzekering overeenkomst laatste werkgever Beschikking afwijzing uitkering WW/ TW/ ZW/ WIA/ Wajong/ AOW/ ANW (ex-) zelfstandigen Overige (invullen) afgesloten boekhouding Ontslagbewijs (dag)detentie of penitentiair jaarcijfers programma belastingaangifte * de afschriften geven inzicht in zowel de bij- en afschrijvingen als het begin- en eindsaldo.