gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 52 BIJZONDERE BIJSTAND, SCHOOLCOMPUTER/RESTPAKKET

Transcriptie

1 In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) Telefax: (0344) Internet: BSN: DSP: 52 BIJZONDERE BIJSTAND, SCHOOLCOMPUTER/RESTPAKKET 1. Persoonsgegevens aanvrager partner Achternaam Voorvoegsels Voorletters Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum o Man o Vrouw o Man o Vrouw Burgerservicenummer Telefoon IBAN rekeningnummer Ten name van 2. Eerdere bijstandsverlening aanvrager partner Ontvangt u nu algemene o Ja, mijn registratienummer is: o Ja, mijn registratienummer is: bijstand of heeft u in de vooraf gaande12 maanden bijzondere ga naar vraag 11 ga naar vraag 11 bijstand ontvangen van de gemeente Tiel/Neerijnen? 3. Overige persoonsgegevens aanvrager a. Heeft u de Nederlandse o Ja, ga naar vraag c nationaliteit?, namelijk: b. Heeft u een o Ja, geldig tot: (kopie bijvoegen) verblijfsvergunning? c. Soort identiteitsbewijs (kopie bijvoegen) d. Nummer identiteitsbewijs e. Geldigheid identiteitsbewijs f. Wat is uw burgerlijke staat? o Gehuwd/samenwonend (verificatie in GBA) o Ongehuwd g. Wonen er andere personen o Ja geef deze op bij vraag h dan uw kinderen- bij u in? ga naar vraag 4 h. Naam Geboortedatum

2 4. Inkomen aanvrager a. Heeft u inkomen? o Ja ga naar vraag b ga naar blok 5 b. Soort Inkomen Netto bedrag Hieronder aangeven Hieronder aankruisen per week per maand vakantietoeslag of per 4 weken incl. excl. Loon Ioaw/Ioaz WW/ZW/AAW/ WAO/Toeslagenwet AOW/VUT/pensioen ANW Alimentatie voor: Voorlopige teruggave van de n.v.t. n.v.t Belastingdienst Overig inkomen (Kamerhuur, kostgangers e.d.) Huursubsidie n.v.t n.v.t Voeg van alle soorten inkomens die van toepassing zijn een bewijsstuk toe. 5. Overige gegevens a. Heeft u de Nederlandse o Ja, ga naar vraag c nationaliteit?, namelijk: b. Heeft u een verblijfsvergunning? o Ja, geldig tot: (kopie bijvoegen) c. Soort identiteitsbewijs (kopie bijvoegen) d. Nummer identiteitsbewijs e. Geldigheid identiteitsbewijs

3 6. Inkomen echtgeno(o)t(e)/partner a. Heeft u inkomen? o Ja ga naar vraag b ga naar blok 7 b. Soort Inkomen Netto bedrag Hieronder aangeven Hieronder aankruisen per week per maand vakantietoeslag of per 4 weken incl. excl. Loon Ioaw/Ioaz WW/ZW/AAW/ WAO/Toeslagenwet AOW/VUT/pensioen ANW Alimentatie voor: Voorlopige teruggave van de n.v.t. n.v.t Belastingdienst Overig inkomen (Kamerhuur, kostgangers e.d.) Huursubsidie n.v.t n.v.t Voeg van alle soorten inkomens die van toepassing zijn een bewijsstuk toe. 7. Bezittingen (Hier dienen de bezitting van zowel de aanvrager als de eventuele echtgeno(o)t(e)/partner vermeld te worden) Bank-, giro- en spaarrekeningen, contanten IBAN rekeningnummer ten name van datum saldo saldo Contant geld Afkoopwaarde levensverzekering Voeg van alle onderdelen een bewijsstuk toe, met uitzondering van de afkoopwaarde levensverzekering 8. Onroerende zaken (Hier dienen de bezitting van zowel de aanvrager als de eventuele echtgeno(o)t(e)/partner vermeld te worden) Bezit u onroerende zaken? (een woning e.d. in het buitenland dient u ook op te geven) o Ja Zo ja, bestaat dit bezit uit: o eigen woning geschatte waarde bij vrije oplevering: o overige onroerende zaken geschatte waarde:

4 9. Auto s, motoren, caravans, boten (Hier dienen de bezitting van zowel de aanvrager als de eventuele echtgeno(o)t(e)/partner vermeld te worden) Bezit u een: o auto o motor o caravan o boot Zo ja, vermeld dan hieronder van de door u aangekruiste bezitting(en): Merk Type Bouwjaar Geschatte waarde o Indien van toepassing aankruisen De auto is gezien mijn/onze omstandigheden medisch noodzakelijk. 10. Schulden (Hier dienen de bezitting van zowel de aanvrager als de eventuele echtgeno(o)t(e)/partner vermeld te worden) Heeft u schulden? o Ja, vul het onderstaande schema in Naam Ingangsdatum Verplichting tot Oorspronkelijk Aflossing per Restant schuldeiser schuld terugbetaling bedrag maand ja nee Voeg van alle onderdelen een bewijsstuk toe of voeg extra bijlage toe! 11. Ik/Wij verzoek(en) in aanmerking te komen voor: (aankruisen waar u voor in aanmerking wilt komen en eventueel de aanvullende gegevens invullen en bewijsstukken bijvoegen) o Kosten van het zogenaamde restpakket (kosten openbaar vervoer, lidmaatschap sport- /hobbyclub lidmaatschap en gebruik van de bibliotheek, kosten van abonnement op een krant, zakgeld voor uw kinderen, andere kosten van recreatie e.d. voor mij/ons zelf en voor mijn/ons/onze kind(eren) tussen de 6 en 18 jaar). o Een PC Ik/wij voldoen aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor een schoolcomputer, namelijk: - mijn zoon, dochter.(naam).geboortedatum gaat naar groep 8 van de basisschool/voortgezet onderwijs, - Ik/wij hebben de afgelopen 6 jaar geen bijstand voor de aanschaf van een schoolcomputer ontvangen.

5 12. Verklaring Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen en eerder door mij/ons verstrekte inlichtingen zijn juist. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot een boete. Ten onrechte verstrekte bijstand wordt teruggevorderd. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Het is mij bekend dat de gemeente voor dat onderzoek inlichtingen vraagt die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn bij die instanties en personen die op grond van de Participatiewet verplicht zijn deze te verstrekken. Handtekening aanvrager Handtekening echtgeno(o)t(e)/partner Datum Datum Plaats Plaats Handtekening Handtekening 13. Terugsturen U kunt dit formulier inclusief de gevraagde gegevens terugsturen naar: Gemeente Tiel Team Financiële Ondersteuning Postbus HH, Tiel Voor inlichtingen over dit formulier kunt u contact opnemen met Team Financiële Ondersteuning, telefoon: (0344) Binnen maximaal 8 weken krijgt u bericht of u recht heeft op de aangevraagde regeling(en). Deze termijn kan verlengd worden indien wij niet over alle gegevens beschikken die wij nodig hebben om uw aanvraag te kunnen beoordelen. Tip: maak een kopie van het ingevulde en getekende formulier voor uw eigen administratie/archief.