Langdurigheidstoeslag

Transcriptie

1 Langdurigheidstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer adres 2. Voorwaarden Ik heb in de afgelopen drie jaar gemiddeld een inkomen gehad lager of gelijk aan de bijstandsnorm, alleen of samen met mijn (ex-)partner (zie de tabel in de bijlage) Mijn / ons vermogen was in de afgelopen drie jaar lager of gelijk aan het maximumbedrag (zie de tabel in de bijlage) Aanvrager: Partner: 3. Uitkering van Ferm Werk Ik heb / wij hebben een WWB uitkering van Ferm Werk. Heeft u een uitkering van Ferm Werk? Zo ja, dan hoeft u de vragen 4 tot en met 8 niet in te vullen en pagina 2 en 3 ook niet terug te sturen. 1

2 4. Inwonende (n) kind (eren) Hieronder vermeldt u de gegevens van uw inwonende kinderen. 1e kind 2 e kind 3 e kind Naam M / V M / V M / V Geboortedatum Burgerservicenummer IBAN Saldo: Saldo: Saldo: IBAN Saldo: Saldo: Saldo: Studiefinanciering Inkomsten uit uikering Inkomsten uit arbeid Kopieën van de bankafschriften van de afgelopen 6 weken. Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering. 5. Woonsituatie Huurwoning Koopwoning Kamerbewoning Verhuurder: Volledig in eigendom: Ja/Nee Verhuurder: Huurprijs: WOZ-waarde: M / V Huurtoeslag: Hypotheekschuld: Huurprijs Totale bruto maandlast: Contract: Ja/Nee Bewijsstukken kopie huurcontract, beschikking huurtoeslag, eigendomsakte, WOZ beschikking, kamerhuurovereenkomst. 2

3 6. Inkomsten Bedrag Periode Ontvanger Inkomsten uit werk Per wk / 4 wk / mnd O Aanvrager O Partner Inkomsten uit uitkering Per wk / 4 wk / mnd O Aanvrager O Partner Alimentatie O Aanvrager O Partner Heffingskortingen O Aanvrager O Partner Studiefinanciering O Aanvrager O Partner Overig Per wk / 4 wk / mnd O Aanvrager O Partner Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering. 7. Bezittingen en schulden U dient al uw bezittingen en schulden te vermelden. Naast de betaalrekening moet u ook uw spaarrekening(en) en/of beleggingsrekening(en) vermelden. Overige bezittingen zijn bijvoorbeeld: levensverzekeringen, lijfrentepolissen, koopsompolissen, tweede woning (ook in buitenland), vaar of voertuig, contant geld of antiek/sieraden. Overige schulden zijn bijvoorbeeld: openstaande leningen waarop u moet aflossen en betalingsachterstanden. Huidige saldo Huidige saldo Omschrijving bezittingen Huidige waarde Omschrijving schulden Huidig bedrag Kopieën afschriften van de afgelopen 6 weken. 3

4 8. Op welk rekeningnummer wilt u de langdurigheidstoeslag ontvangen? 9. Overige gegevens Vermeldt hier de gegevens, die u nergens anders in dit formulier kwijt kunt, maar die wel belang zijn voor uw aanvraag. 10. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren): dit gehele formulier naar waarheid te hebben ingevuld (en weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een boete, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). er mee bekend zijn dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie. Plaats: Handtekening: Datum: Handtekening partner: 4

5 Regels langdurigheidstoeslag Om in aanmerking te komen voor langdurigheidstoeslag gelden een aantal voorwaarden: uw netto inkomen mag in 2014 niet hoger zijn dan de bedragen opgenomen in de tabel u bent minimaal 21 jaar en u heeft de pensioengerechtigde leeftijd nog niet bereikt u woont in de gemeente Woerden, Bodegraven-Reeuwijk, Oudewater of Montfoort u hebt de afgelopen drie jaar gemiddeld een inkomen op of onder bijstandsniveau gehad u heeft minder vermogen dan de bedragen genoemd in de tabel u hebt geen zicht op inkomensverbetering (studenten hebben dat wel!) u zit niet in de gevangenis u bent legaal in Nederland. Er is een verschil in regels tussen de gemeenten Woerden, Oudewater, Montfoort en de gemeente Bodegraven-Reeuwijk. Kijk dus goed welke bedragen op uw situatie van toepassing zijn. Tabel voor inwoners van de gemeente Woerden, Oudewater en Montfoort Situatie (bedragen januari 2014, in euro) Netto inkomen per maand (incl vt) lager of gelijk aan Vermogen lager of gelijk aan U bent getrouwd of woont samen 1.489, ,00 U bent een alleenstaande ouder 1.341, ,00 U bent alleenstaande 1.043, ,00 Tabel voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk Situatie (bedragen januari 2014, in euro) Netto inkomen per maand (incl vt) lager of gelijk aan Vermogen lager of gelijk aan U bent getrouwd of woont samen 1.422, ,00 U bent een alleenstaande ouder 1.280, ,00 U bent alleenstaande 995, ,00 Opsturen formulier U kunt het formulier in een enveloppe (zonder postzegel) opsturen naar: Ferm Werk, Afdeling Participatie en Inkomen Antwoordnummer VB Woerden 5