Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Transcriptie

1 Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in Hoe werkt het? Vul het formulier in, zet uw handtekening en doe er bewijsstukken bij. Stuur het formulier en de bewijsstukken op naar Postbus GZ s-hertogenbosch. Hoe gaat het verder? Als wij uw volledig ingevulde formulier en uw bewijsstukken binnen hebben, handelen wij uw aanvraag binnen 8 weken af. Als wij meer informatie nodig hebben, zoals bijvoorbeeld een medisch advies, duurt de afhandeling van uw aanvraag langer. Als uw aanvraag is afgehandeld krijgt u daarover een brief. Deze brief noemen wij een beschikking. In de beschikking staat of u de vergoeding en/of de voorziening wel of niet ontvangt. Formulier met bijlagen terugsturen Het ingevulde formulier stuurt u terug met dit Hebt u vragen? webformulier. Voordat u begint met het invullen Bel dan op werkdagen naar van het formulier controleer of u de bijlage ook (073) beschikbaar hebt. Stuur dus altijd de gevraagde bewijsstukken mee. Vergeet ze niet. Dan wordt uw aanvraag sneller in behandeling genomen.

2 *BBS0* Opgave persoonsgegevens BSN Nummer: Voorletters: Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Nummer id-bewijs Geldig tot: Telefoonnummer(s): adres Inwonende gezinsleden Cliënt Partner Telefoonnummer(s) adres: Contactpersoon

3 Opgave inkomens gegevens Opgave inkomen Vul het soort inkomen in van uzelf, uw partner én van uw inwonende kinderen vanaf 16 jaar i uitkering zelfstandig ondernemer huurtoeslag werk alimentatie voor uzelf zorgtoeslag Wet Studiefinanciering alimentatie voor uw kinderen overige inkomsten pensioen(en) Uitkering Participatie wet alle heffingskortingen belastingdienst OP TE STUREN DOCUMENTEN: Bewijzen van alle huidige netto inkomsten per maand van uzelf, eventuele partner en inwonende meerderjarige kinderen (salarisspecificaties, uitkeringsspecificaties, pensioenspecificaties, levensverzekeringen etc.) vanaf 1 april 2015 tot heden. Indien inkomsten als zelfstandige Kopie van de gehele belastingaangifte over 2015 van beiden De jaarstukken van de inkomsten als zelfstandige over 2015 ( indien van toepassing van beiden) De verlies- en winstrekening met betrekking tot de inkomsten als zelfstandige over de periode tot heden (indien van toepassing van beiden)

4 6 Opgave Vermogen Vermogen Lees eerst de uitleg Spaargeld Als u veel spaargeld hebt komt u niet in aanmerking voor bijzondere bijstand. U hoeft echter niet al uw spaargeld op te maken om in aanmerking te komen voor bijzondere bijstand. Het spaargeld dat wij niet meetellen is voor 2015 vastgesteld op: Bank- en spaarrekeningen Lees eerst de uitleg ,- voor meerpersoonshuishouden ,- voor éénpersoonshuishouden. Vraagt u bijstand en woont u in een eigen huis? Dan geldt een extra vrijlating van maximaal ,- Wat staat er op dit moment op uw bankrekeningen, spaarrekeningen, spaarloonrekeningen en die van uw partner en alle inwonende kinderen? Naam Rekeningnummer Saldo Totaal ,- voor meerpersoonshuishouden ,- voor éénpersoonshuishouden

5 Waardevolle bezittingen Lees eerst de uitleg Hebt u waardevolle bezittingen? Bijvoorbeeld aandelen of levensverzekeringen, antiek, een boot of caravan? Of een huis met overwaarde in Nederland of het buitenland? Deze vraag geldt ook voor uw partner en alle inwonende kinderen. Waardevolle bezittingen Ja Nee Bezittingen Hebt u een auto Ja Nee OP TE STUREN DOCUMENTEN: Geschatte waarde: Inkomen en vermogen Bewijzen van alle huidige netto inkomsten per maand van uzelf, eventuele partner en inwonende meerderjarige kinderen (salarisspecificaties, uitkeringsspecificaties, pensioenspecificaties, levensverzekeringen etc.) vanaf 1 april 2015 tot heden. Bankafsschriften van de laatste twee maanden van alle rekeningen van uzelf, uw partner en uw minderjarige kinderen (bijvoorbeeld betaalrekeningen, spaarrekeningen beheerrekeningen, leefgeldrekeningen). De beschikking huur- en zorgtoeslag 2015 en 2016 (alle pagina s) De beschikking heffingskortingen 2015 en 2016 Bewijzen van partner- of kinderalimentatie Bewijzen van de afkoopsom van een eventueel pensioen. Waardepapieren (bijvoorbeeld obligaties, aandelen, pandbrieven). Het kenteken- of registratiebewijs van auto, boot, motor of caravan. Bewijs van eigen bijdrage AWBZ bij verblijf in een AWBZ-instelling.

6 Opgave schulden Schulden Lees eerst de uitleg Hebt u, uw partner of inwonende kinderen schulden? Vermeld hier aan wie u geld schuldig bent en hoeveel. Heeft de rechter wettelijk geregeld hoe u uw schulden moet aflossen (WSNP)? Vul dan alleen in wie uw bewindvoerder is. Studieschulden hoeft u niet op te geven Hebt u schulden Ja Nee Bij wie hebt u schulden? Hoe groot is uw schuld nog? Hoeveel betaalt u elke maand? Totaal Zit u in de WSNP Ja Nee Ingangsdatum:../../. Loopt er schuldbemiddelingstraject Ja Nee Ingangsdatum:../../. Is er sprake van een saneringskrediet Ja Nee Ingangsdatum:../../. Aflossing per maand (saneringskrediet) Hebt u een bewindvoerder? Ja Nee Naam bewindvoerderskantoor telefoonnummer OP TE STUREN DOCUMENTEN: Bewijzen van alle schulden inclusief de betaalbewijzen van de afgelopen drie maanden. Bewijzen van executoriale beslagen Beschikking rechtbank toelating WSNP Schulbemiddelings overeenkomst Saneringskrediet overeenkomst

7 Opgave Leefsituatie Uw woonsituatie Lees de uitleg Omdat uw woonsituatie van invloed kan zijn op het recht of de hoogte van de bijzondere bijstand is het belangrijk dat u onderstaande vragen goed leest en invult. Woonsituatie huurwoning Ik heb een huurwoning Ja Nee Ik heb huurtoeslag Ja Nee Woonsituatie koopwoning Ik heb een koopwoning Ja Nee OP TE STUREN DOCUMENTEN: Actueel overzicht van uw reken huur en servicekosten (recent huurcontract,of brief inzake wijziging van de huur) Het laatste bewijs van uw restanthypothe(e)k(en) De meest recente WOZ waarde van uw woning

8 Voor welke personen van 18 jaar of ouder vraagt u een vergoeding aan? Naam Geboortedatum Voor welke activiteit? E mail adres Stuur bewijsstukken mee Per persoon, bankafschrift dat u de contributie of lidmaatschap in 2016 betaald hebt. Zet uw handtekening Ik wil in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten voor sociale, culturele of sportieve activiteiten. Ik verklaar dat ik voldoe aan de voorwaarden. De gemeente mag mijn gegevens controleren. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. (Als u een partner hebt, moet uw partner ook de aanvraag tekenen.) Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner BSN nummer: BSN nummer:.