Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Transcriptie

1 Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: cliëntnr.: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/ verzoeken aan hemzelf/ haarzelf/ henzelf financiële bijstand te verlenen op grond van de bepalingen van de Participatiewet. Belangrijk Bijzondere bijstand is bedoeld voor noodzakelijke kosten waar u niet omheen kunt, die voortkomen uit een bijzondere situatie. De bijzondere bijstand dient vooraf aangevraagd te worden, voordat de kosten zijn voldaan Elke situatie wordt individueel beoordeeld. Bij het beoordelen van uw recht op bijstand, houden wij rekening met uw inkomen, uw vermogen en uw persoonlijke situatie. Kunt u ergens anders een vergoeding krijgen? Dan hebt u geen recht op bijzondere bijstand. We noemen dit een voorliggende voorziening. Wij gaan altijd uit van de goedkoopst passende oplossing. Dit kunnen ook eventueel 2 e hands artikelen zijn. Zonder de juiste bewijsstukken kunnen wij uw aanvraag niet beoordelen. Het is dus belangrijk dat u de gevraagde gegevens meteen bij het aanvraagformulier inlevert. Vult u het hele formulier volledig in en ondertekent u deze met uw handtekening. 1. Persoonsgegevens en ondertekening Hier invullen: gegevens aanvrager en eventuele partner Aanvrager Partner Voorletters Achternaam Geboortedatum Adres Postcode en Plaats Telefoonnummer Burgerservicenummer adres IBAN-nummer Een kopie van een geldig identiteitsbewijs van uzelf, uw partner: paspoort of identiteitskaart en verblijfsvergunning. (geen rijbewijs!)

2 2. Vergoeding voor bijzondere kosten Als u bijzondere kosten heeft of een eigen bijdrage moet betalen voor bijvoorbeeld rechtsbijstand, medische kosten of bewindvoering dan kunt u daar vergoeding voor aanvragen. Vul hier in waarvoor u het geld wilt ontvangen. Omschrijving kosten: Bedrag:.. Met ingang van welke datum vraagt u bijzondere bijstand aan: Heeft u deze kosten al betaald? Toelichting op de aanvraag: Ik vraag bijzondere bijstand aan omdat: Beschrijf hier uw bijzondere omstandigheden. Wat maakt uw situatie bijzonder? Wat maakt uw situatie anders dan voor iedereen? Enzovoort. (Schulden zien we niet als bijzondere omstandigheid) Altijd: 1. Nota van de gemaakte kosten en 2. bewijsstukken waaruit de noodzaak blijkt en een beschrijving van de bijzondere omstandigheden waardoor deze kosten zijn ontstaan. Hieronder enkele voorbeelden: Voor vergoeding van kosten van rechtsbijstand (u dient u eerst melden bij het Juridisch Loket.): 1. civiele toevoeging (RvR) en 2. nota rechtsbijstand. Voor vergoeding van kosten bewindvoering, onder curatele stelling en mentorschap: 1. beschikking of machtiging Rechtbank en 2. nota van de kosten Voor vergoeding medische kosten (hiervoor dient u het aanvraagformulier medische kosten voor te gebruiken: neem contact op met WIL): 1. Dien deze eerst in bij uw zorgverzekeraar. U ontvangt dan een vergoedingenspecificatie en stuurt u deze mee met de aanvraag. 2. zorgpolis. Voor inrichtingskosten (hiervoor dient u het aanvraagformulier medische kosten voor te gebruiken: neem contact op met WIL): 1. omschrijving waarom uw verhuizing noodzakelijk is en ontstaan vanwege bijzonder omstandigheid 2. hoogte van de kosten; omschrijving wat u nodig heeft 2

3 3. Woongegevens Gezinssituatie alleenstaand alleenstaande ouder gehuwd samenwonend Hoogte huur Woonsituatie.. eigen woning huur(woning/kamer/appartement) inwonend instelling Stuurt u als bewijsstuk mee: de koop of huurovereenkomst/ bewijs kostgeld/ CAK eigen bijdrage zorg met verblijf/ WLZ indicatie 4. Andere inwonenden Verblijven er nog andere personen op uw adres naast uzelf en uw eventuele partner? Achternaam Voorletter s Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Relatie tot aanvrager Ontvangen de medebewoners boven de 21 jaar studiefinanciering of ontvangt u van deze persoon huur? Achternaam Geboortedatum Studiefinanciering Huur (hoe hoog is deze huur die u ontvangt?) 5. Inkomen (ontvangt u een uitkering van de gemeente: dan kan u deze vraag overslaan) Hier al het inkomen van u en uw eventuele partner vermelden. Voorbeelden van inkomen zijn: loon, uitkering, alimentatie, heffingskortingen en voorlopige teruggave van de Belastingdienst en inkomsten uit (onder)huur of kostgeld Achternaam Voorletters Soort Inkomen Netto bedrag Periode (* Doorstrepen wat niet van toepassing is) Week / 4 weken / maand * Week / 4 weken / maand * Week / 4 weken / maand * Week / 4 weken / maand * 3

4 Week / 4 weken / maand * Bewijsstukken van het inkomen (loon, alimentatie, uitkering) en studiefinanciering. Kopieën van uw laatste loonstrook of uitkeringsspecificatie van de afgelopen 3 maanden De inkomsten uit heffingskortingen van de belastingdienst worden ook meegeteld. Voegt u de beschikking van de belastingdienst toe als u deze ontvangt. 6. Bezittingen (ontvangt u een uitkering van de gemeente: dan kan u deze vraag overslaan) Auto s, motoren, caravans, boten soort (auto, motor, etc.) kenteken op naam van geschatte waarde Overige bezittingen (aandelen, obligaties, spaarbewijzen, levensverzekeringen, lijfrenten, sieraden, antiek, verzamelingen etc.) Bewijsstukken van genoemde bezittingen Bedragen op bank- en spaarrekeningen geschatte waarde Bank,- spaarrekeningen(iban) Ten name van Kopieën van de laatste 3 maanden afschriften van alle bank- en spaarrekeningen (of internetafschriften). De tenaamstelling en het begin- en eindsaldo moeten duidelijk zichtbaar zijn. Eigen woning Bezit u een eigen woning of een tweede (vakantie)woning? adres waarde bij vrije oplevering (WOZ) restant hypotheek Laatste saldo hypotheek; hypotheekakte; WOZ-taxatie. 4

5 7. Schulden U kan ook een lijst van schuldeisers meesturen als bijlage Naam schuldeiser Op naam van bedrag verplichting tot terugbetaling Bewijsstukken van betalingsregelingen Is er beslag op uw inkomsten? Of op de inkomsten van uw partner? op de inkomsten van mijzelf op de inkomsten van mijn partner Bent u bekend bij schuldhulpverlening? Naam schuldhulpverlener: - Bewijsstukken van betalingsregelingen - Kopie bewijsstukken beslaglegging 5

6 8. Hoe wilt u het geld ontvangen? Als de uitkering aan u is toegekend, maken we het over op naar ons bekende bankrekening. IBAN rekeningnummer Ten name van Stuurt u als bijlage mee: Kopie bankpas (indien u niet eerder een aanvraag heeft gedaan) Gegevensuitwisseling Geeft u Werk en Inkomen Lekstroom toestemming om gegevens uit te wisselen met andere afdelingen (bijvoorbeeld schuldhulpverlening, Wmo, Jeugd, gemeentelijke belastingen), voor zover dit nodig is voor de uitvoering van ons werk? Ondertekening Ik heb alle vragen begrepen en volledig beantwoord. Ik weet dat op basis van mijn aanvraag: WIL mijn persoonlijke gegevens registreert; WIL informatie kan vragen bij instanties, werkgevers en andere personen; (Dit zijn uitsluitend inlichtingen die nodig zijn voor de uitvoering van de betreffende wetgeving.) Ik omstandigheden direct aan WIL moet melden, die van invloed kunnen zijn op mijn aanvraag; Dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen van dit aanvraagformulier, kan leiden tot strafvervolging, boete, terugvordering, vermindering van de uitkering en/of een maatregel. Datum ondertekening Handtekening aanvrager Handtekening partner 6