Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier

Transcriptie

1 Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier de toelichting op pagina Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Burgerservicenummer Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer adres Soort legitimatiebewijs Nummer legitimatiebewijs Voeg een kopie van uw legitimatiebewijs toe. Geef hieronder aan welke situatie op u van toepassing is: Ik ben getrouwd Ik ben niet getrouwd, maar woon samen met mijn partner Ik ben een alleenstaande ouder Ik ben alleenstaand 2. Persoonlijke gegevens partner (bij gehuwd of samenwonend) Naam Burgerservicenummer Soort legitimatiebewijs Nummer legitimatiebewijs Voeg een kopie van uw legitimatiebewijs toe. 3. Voorwaarden Om de Individuele inkomenstoeslag te ontvangen moet u aan de onderstaande voorwaarden voldoen. Geef hieronder per stelling aan of deze op u van toepassing is. Ja Nee Ik ben tussen de 21 en de pensioengerechtigde leeftijd en woon in de gemeente Oldebroek Ik heb gedurende een ononderbroken periode van 36 maanden een inkomen gehad van maximaal 120% van de voor mij geldende bijstandsnorm (zie toelichting) Mijn vermogen (spaargeld, bezittingen of ander vermogen) is lager dan de voor mij geldende grens (zie toelichting) Ik ben geen student of scholier 1

2 Aan mij is in de afgelopen 36 maanden geen maatregel opgelegd vanwege de schending van een arbeids- of re-integratieverplichting Ik heb in de afgelopen 36 maanden geen (op enig moment door het Rijk bekostigd) onderwijs gevolgd Ik heb binnen de afgelopen 12 maanden geen individuele inkomenstoeslag ontvangen Heeft u bij een of meerdere stellingen nee aangekruist? Dan heeft u geen recht op Individuele studietoeslag. U hoeft dit formulier niet verder in te vullen. 4. Uw inkomen Geef hieronder aan uit welke bronnen u en/of uw partner inkomsten ontvangt. Bij iedere inkomstenbron is aangegeven welke bewijsstukken u moet inleveren. WWB-uitkering/Bijstandsuitkering Participatiewet U bent klaar met het invullen van dit formulier. Onderteken deze aanvraag bij onderdeel 7. Uitkering (bijvoorbeeld pensioen, AOW, WW, WAO/WIA/Wajong) Voeg een uitkeringsspecificatie en specificatie van het ontvangen vakantiegeld (eventueel een bankafschrift) toe. Heffingskortingen Belastingdienst Voeg een beschikking voorlopige teruggaaf toe. Alimentatie Voeg een beschikking uitspraak rechter en een bankafschrift met storting alimentatie toe. Loondienst Voeg uw laatste loonspecificatie + een specificatie van het ontvangen vakantiegeld toe. Heeft u wisselende inkomsten? Voeg dan alle specificaties toe. Anders, namelijk: Let op: Als u niet eerder een individuele inkomenstoeslag heeft ontvangen van de gemeente Oldebroek, dan vragen we u bewijsstukken toe te voegen van de afgelopen 36 maanden. Heeft u in het vorige kalenderjaar een individuele inkomenstoeslag ontvangen, dan kunt u volstaan met de gegevens van de laatste 12 maanden. 5. Bezittingen en schulden Bij het bepalen van uw bezittingen en/of schulden zijn de situaties van u, uw partner en al uw gezinsleden (minderjarig en meerderjarig) van belang. Geef hieronder aan welke bezittingen, uw partner en/of schulden u en uw gezinsleden hebben: Betaalrekeningen IBAN, ten name van IBAN, ten name van IBAN, ten name van Lever uw laatste bankafschrift of een uitdraai van uw laatste saldo in. 2

3 Spaarrekeningen Lever uw laatste bankafschrift of een uitdraai van uw laatste saldo in. Beleggingen/levensverzekeringen/spaarverzekeringen et cetera. Lever uw laatste bankafschrift of een uitdraai van uw laatste saldo in. Heeft u, uw partner en/of uw gezinsleden schulden? Ja Lever een bewijs van schulden en een aflossingsregeling in. Heeft u, uw partner en/of uw kinderen een auto, motor, caravan of boot? Ja Vul hieronder de gegevens in Soort voertuig Merk, type, bouwjaar Kenteken Soort voertuig Merk, type, bouwjaar Kenteken Soort voertuig Merk, type, bouwjaar Kenteken Voeg van ieder voertuig een kenteken of registratiebewijs toe. Heeft u, uw partner en/of uw minderjarige kinderen overige bezittingen? Denk hierbij aan een eigen woning in (in het buitenland), een levensverzekering, beleggingen, antiek, sieraden enzovoort. Ja, namelijk Voeg een bewijs van waarde van uw bezittingen, de WOZ-waarde en het huidige bedrag aan hypotheek toe. Heeft u, uw partner en/of uw minderjarige kinderen verwacht vermogen? Ja, namelijk Voeg een bewijs van waarde van het te verwachten vermogen toe 3

4 6. Medebewoners Wonen er, naast uw eventuele partner, kinderen of andere personen op hetzelfde adres als u? Ja Vermeld hieronder de naam/namen en familierelatie 7. Ondertekening De ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens naar waarheid zijn verstrekt. Naam Datum Handtekening Handtekening partner Indien van toepassing 4

5 Toelichting bij aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Deze toelichting hoort bij het aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag. Lees deze tekst zorgvuldig door voordat u het vragenformulier invult. Kijk goed welke bewijsstukken u moet inleveren. Wanneer kunt u individuele inkomenstoeslag aanvragen? De individuele inkomenstoeslag is een toeslag voor mensen die gedurende lange tijd moeten rondkomen van een inkomen op bijstandsniveau. Dat kan een uitkering zijn, maar ook inkomen uit werk. U kunt de individuele inkomenstoeslag aanvragen als u voldoet aan de volgende voorwaarden: U bent tussen de 21 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd en woont in de gemeente Oldebroek. U heeft gedurende een ononderbroken periode van 3 jaar een inkomen (uit arbeid, uitkering) gehad van maximaal 120% van de voor u geldende bijstandsnorm. Uw vermogen (spaargeld, bezittingen of ander vermogen) is niet hoger dan de voor u geldende grens. U bent geen student of scholier en hebt de afgelopen 36 maanden ook geen rijks bekostigd onderwijs gevolgd (u bent student of scholier als u een opleiding volgt zoals bedoeld in de Wet studiefinanciering 2000 of de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten). U heeft in de afgelopen 12 maanden nog geen individuele inkomenstoeslag ontvangen. Bedragen minimaregelingen In de tabel hieronder ziet u wat u maximaal aan inkomen en vermogen mag hebben. Inkomen en vermogen, normen 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd (per ) Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogen Alleenstaande 1.179, ,00 Alleenstaande ouder 1.179, ,00 Gehuwden 1.684, ,00 Hoogte van de individuele inkomenstoeslag in 2017 Alleenstaande Alleenstaande ouder Gehuwden 380,00 380,00 545,00 Hoe vraagt u individuele inkomenstoeslag aan? U vraagt de toeslag aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen; de gevraagde bewijsstukken bij het formulier te voegen. Het ingevulde formulier en bewijsstukken kunt u inleveren op het gemeentehuis in Oldebroek of opsturen naar: Gemeente Oldebroek T.a.v. Sociale Zaken Postbus ZG Oldebroek 5

6 Als er onduidelijkheden zijn en/of bewijsstukken ontbreken, neemt het team Sociale Zaken contact met u op. Als de aanvraag compleet is, krijgt u binnen 8 weken een brief met hierin de beslissing. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met team Sociale Zaken, tel Toelichting op de vragen Hieronder worden de vragen op het formulier toegelicht. Persoonsgegevens Voor het beoordelen van uw recht op de individuele inkomenstoeslag heeft het team Sociale Zaken uw persoonlijke gegevens nodig. Als u met iemand samenwoont, bijvoorbeeld uw echtgeno(o)t(e), vult u deze gegevens in bij partner. Om te bepalen of u in aanmerking komt voor de individuele inkomenstoeslag, heeft de gemeente een aantal gegevens over uw inkomen en vermogen nodig. Als u niet eerder een individuele inkomenstoeslag heeft ontvangen in de gemeente Oldebroek, dan moet u bewijsstukken toevoegen van de afgelopen 36 maanden. Als u vorig jaar individuele inkomenstoeslag heeft ontvangen, dan kunt u volstaan met de gegevens van de laatste 12 maanden. Inkomensgegevens Geef aan welke inkomsten u (en uw partner) heeft (hebben) in de afgelopen 3 jaar en voeg bijhorende bewijsstuk(ken) toe. Wanneer u andere inkomsten heeft, dient u dit in te vullen en een bewijsstuk hiervan bij te voegen. Bij overig inkomsten kunt u denken aan inkomsten uit een pensioen, een onkostenvergoeding stage/vrijwilligerswerk, freelance inkomen enz. Bezittingen en schulden We vragen u van al uw bezittingen en schulden (recente) bewijsstukken te overleggen. Medebewoners/inwonende kinderen Als u met meerdere mensen of met meerderjarige kinderen woont, gelden afwijkende normen. Dit omdat u, afhankelijk van de inkomsten van medebewoners/inwonende kinderen, uw woonkosten kan delen. 6