Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Transcriptie

1 Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke Zaken (Garst 1, Winschoten) of Gemeentehuis / KCC (Johan Modastraat 6, Winschoten) Postbus 175, 9670 AD Winschoten Meer informatie (0597) (tussen 9.00 uur en uur) Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan. Mensen boven de 18 jaar met een arbeidshandicap die een studie volgen, maar vanwege hun beperking niet in staat zijn om naast hun studie te werken kunnen de individuele studietoeslag aanvragen. De individuele studietoeslag stimuleert mensen met een beperking om toch de stap te zetten om naar school te gaan of een studie te gaan volgen. De gegevens op dit formulier zijn bestemd om het recht op de individuele studietoeslag te kunnen vaststellen. Bij veel vragen wordt u om bewijsstukken gevraagd. Die zijn nodig om de juistheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijsstukken mee als u het formulier inlevert en kruis aan welke bewijsstukken u inlevert. 1. PERSOONSGEGEVENS 1.1 Persoonsgegevens aanvrager Voorletters en achternaam: Geslacht: M / V Voornamen (voluit): Burgerservicenummer (BSN): Geboortedatum en plaats: - - Adres: Postcode en woonplaats: Nationaliteit: Telefoonnummer: IBAN nummer: 1.2 Persoonsgegevens partner Voorletters en achternaam: Geslacht: M / V Voornamen (voluit): Burgerservicenummer (BSN): Geboortedatum en plaats: - - Adres: Postcode en woonplaats: Nationaliteit: 1.3 Thuiswonende kinderen Vermeld hieronder de gegevens van uw kinderen en eventueel uw partners eigen, stief- of geadopteerde kinderen Voorletters en achternaam Geboortedatum

2 2. STUDIE 2.1. Ontvangt u momenteel studiefinanciering? Ja (verder met 2.5) Nee (verder met 2.2) 2.2. Heeft u wel recht op studiefinanciering*? Ja (verder met 2.5) Nee (verder met 2.3) 2.3. Ontvangt u momenteel een tegemoetkoming? Ja (verder met 2.4) Nee (verder met 2.4) 2.4. Heeft u wel recht op een tegemoetkoming*? Ja Nee 2.5. Volgt u momenteel een studie? Ja (verder met 2.4) Nee (verder met 3) 2.6. Welke studie volgt u momenteel: 2.7. Tot hoelang duurt uw opleiding (datum)? * Een persoon die recht heeft op studiefinanciering of een WTOS-tegemoetkoming hoeft deze niet daadwerkelijk te ontvangen. Het recht is afhankelijk van gekozen opleiding, leeftijd en inkomen. U dient bij deze aanvraag bewijsstukken te overleggen van uw recht op studiefinanciering of tegemoetkoming! 3. WERK 3.1. Heeft u een arbeidshandicap of beperking, waardoor u niet in staat bent het minimumloon te verdienen? Ja, arbeidshandicap, namelijk Ja, medische urenbeperking, namelijk Nee U dient bij deze aanvraag bewijsstukken te overleggen van uw arbeidshandicap / beperking! 3.3. Werkt u momenteel in loondienst? Ja (verder met 3.4) Nee (verder met 4) 3.4. Waar werkt u? Aantal uren per week U dient, indien u werkt, een recente loonstrook in te leveren bij uw aanvraag! 4. VERMOGEN Om in aanmerking te komen voor de individuele studietoeslag moet uw vermogen vastgesteld worden. Hieronder vragen wij u uw actuele bezittingen en schulden op te geven (zoals deze is op datum aanvraag). Vermeld ook alle bezittingen van uw partner en uw inwonende kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u aanspraak maakt op kinderbijslag. 4.1 Overzicht van ALLE bank- en spaarrekeningen, ook in het buitenland Ten name van IBAN (rekeningnummer) Saldo

3 4.2 Vermogen, ook in het buitenland Heeft u een eigen woning? Ja Nee Geschatte waarde bij vrije oplevering Hypotheekschuld Waardepapieren (aandelen, levensverzekering, lijfrentepolis) Ja Nee Auto s, motoren, caravans, boten, brommobielen Ja Nee Soort Kenteken (reg.nr) Merk Type Bouwjaar Waarde Antiek, sieraden en overige bezittingen Ja Nee Soort Waarde Overige, te weten Ja Nee Waarde 4.3 Schulden Heeft u schulden? Ja Nee Naam schuldeiser Ingangsdatum schuld Terugbetalingsverplichting Aflossing per maand Restant schuld 5. BEWIJSSTUKKEN Naast dit aanvraagformulier moet u de volgende gegevens bij uw aanvraag inleveren: Een kopie van uw geldige legitimatiebewijs (geen rijbewijs) en dat van uw (eventuele) partner Bewijs van uw recht op studiefinanciering of tegemoetkoming, bijvoorbeeld door een beschikking van Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) of door een bewijs van inschrijving bij een bepaalde opleiding te overleggen (vraag 2) Bewijs met betrekking tot de duur van uw opleiding (vraag 2.7) Bewijs van uw arbeidshandicap of medische urenbeperking (vraag 3) Indien u werkt, uw laatste loonstrookje (vraag 3.3. en 3.4.) Bewijsstukken rondom het door u aangegeven vermogen. Zoals kentekenbewijs eigendomspapieren, bankafschriften, schuldenpapieren (vraag 4)

4 6. VERGOEDING OVERMAKEN NAAR IBAN rekeningnummer : Op naam van : 7. VERKLARING EN ONDERTEKENING Ondergetekende(n) verklaart hierbij: dat de ingevulde gegevens naar waarheid zijn verstrekt, dat hij/zij geen omstandigheden heeft verzwegen ten gevolge waarvan, indien zij bij de gemeente bekend zouden zijn, in het geheel geen (éénmalige) uitkering zou zijn verstrekt; dat hij/zij kennis heeft van het feit dat door een onjuiste opgave strafrechtelijke vervolging mogelijk is; dat hij/zij kennis heeft van het feit dat een onvolledig ingevuld aanvraagformulier niet in behandeling wordt genomen. Datum: - - Plaats: Handtekening aanvrager: Handtekening partner:

5