TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

Transcriptie

1 TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Geachte heer/mevrouw, U wilt een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. Hiervoor moet u het bijgaande aanvraagformulier invullen, ondertekenen en bij Sociale Zaken inleveren. Voor meer informatie over de bijzondere bijstand, leest u de folder Bijzondere bijstand en de speciale toelichting op de verschillende bijzondere kostensoorten. Hoe vul ik het aanvraagformulier in? U moet het aanvraagformulier duidelijk en volledig invullen. Geef goed aan voor welke kosten u bijzondere bijstand wilt hebben en voor wie de bijstand bestemd is. Als u een partner heeft, gelden de vragen ook voor hem/haar. Daarna ondertekent u (beiden) het aanvraagformulier. Welke nota s/bewijsstukken moet ik inleveren? Als u voor uw bijzondere kosten een vergoeding van uw zorgverzekeraar kunt krijgen, moet u die aanvragen. U moet een kopie van de vergoeding van uw zorgverzekeraar meesturen. Vraagt u de vergoeding bij uw zorgverzekeraar niet aan, dan houden we wel rekening met het bedrag dat u kunt krijgen. U krijgt dan minder bijzondere bijstand. Als bijvoorbeeld een arts of een (hulpverlenings)instantie u bepaalde (medische) kosten voorschrijft, moet u hiervan ook een bewijs meesturen. Bij een aanvraag om proceskosten moet u een bewijs van de civiele toevoeging van uw advocaat meesturen. Deze geeft de Raad voor Rechtsbijstand af. U moet van de antwoorden die u invult bewijsstukken bijvoegen. Als Sociale Zaken nog bewijsstukken van u wil zien, dan krijgt u hierover bericht. Wanneer moet ik het aanvraagformulier inleveren? Het is belangrijk dat u uw aanvraagformulier zo snel mogelijk inlevert. Doe dat in ieder geval binnen 13 weken nadat u kosten heeft betaald of de rekening heeft gekregen om te betalen. Als u het aanvraagformulier later inlevert, heeft dit mogelijk gevolgen voor uw recht op bijzondere bijstand. Dit betekent bijvoorbeeld dat u pas vanaf een later tijdstip bijzondere bijstand krijgt, dat u minder of zelfs helemaal geen bijzondere bijstand krijgt. Waar moet ik het aanvraagformulier inleveren? U kunt het aanvraagformulier met de bewijsstukken opsturen naar de afdeling Sociale Zaken, Aanvraag bijzondere bijstand, Antwoordnummer 2, 2900 VB Capelle aan den IJssel. U hoeft geen postzegel te plakken. Uiteraard kunt u uw aanvraagformulier met bewijsstukken ook inleveren bij de balie van de afdeling Sociale Zaken. De balie is geopend van maandag tot en met vrijdag van 08:00 tot 12:00 uur. Wat gebeurt er met mijn aanvraag? U krijgt eerst een brief dat Sociale Zaken uw aanvraag heeft ontvangen. In deze brief staat informatie over de afhandeling van uw aanvraag en welke medewerker uw aanvraag behandelt. De medeweker beoordeelt of u alle nota s/bewijsstukken heeft bijgevoegd. Hij beoordeelt aan de hand van de regels van de wet en het beleid van de gemeente of u de bijzondere bijstand kunt krijgen. Als er bewijsstukken ontbreken, dan staat dat in de brief. Dit is ook het geval als de medewerker u over de aanvraag wil spreken. U krijgt dan een uitnodiging voor een gesprek. Lees altijd goed wat er in de brief staat. Als u bijvoorbeeld bewijsstukken moet inleveren, en dat niet (tijdig) doet, krijgt u geen bijzondere bijstand. Als alle nota s/bewijsstukken aanwezig zijn, maakt de medewerker van Sociale Zaken een rapport en volgt er een besluit op uw aanvraag. Hierover krijgt u ook een brief thuisgestuurd. Als u bijstand krijgt, zal spoedig een betaling op uw bankrekening plaatsvinden. Als u eerst nog een nota moet inleveren, staat dat in de brief. Als ik nog vragen heb? Voor eventuele vragen kunt u telefonisch contact opnemen met de informatielijn van Sociale Zaken via telefoonnummer (010) of langskomen aan de balie van Sociale Zaken in de hal van het gemeentehuis, Rivierweg 111. De informatielijn en de balie zijn van maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot uur geopend. D30.019W.II. 14

2 Het aanvraag formulier begint op pagina 3 Zo kunt u het aanvraagformulier zonder informatieblad toesturen

3 AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Dit formulier is alleen bestemd voor personen die geen uitkering voor levensonderhoud ontvangen op grond van de Wet werk en bijstand Onderstaande vragen dient u volledig en duidelijk te beantwoorden en eventuele bewijsstukken moet u bijvoegen. Lees de toelichting bij dit aanvraagformulier goed door. (In te vullen door Sociale Zaken) Datum afgifte aanvraagformulier :... Datum verzending aanvraagformulier :... Datum ontvangst :... Werkprocesnummer :... Registratienummer:... Persoonlijke gegevens Naam klant:... Voornamen (Voluit):... Geslacht: man / vrouw Geboortedatum:... Adres:... Postcode:... Telefoon:... Nationaliteit:... Verblijfstitel: Geldig tot:... Status:... Burgerservicenummer (BSN):... Indien gehuwd/samenwonend Naam en voorletters partner:... Geslacht: man / vrouw Geboortedatum partner:... Nationaliteit:... Verblijfstitel: Geldig tot:... Status:... Burgerservicenummer (BSN):... Inwonende kinderen Naam Geboortedatum Schoolgaand Inkomsten uit

4 Andere inwonenden Naam Man / vrouw Geboortedatum Relatie man / vrouw man / vrouw man / vrouw Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan en op wie hebben deze betrekking Kosten Naam Geboortedatum Woonsituatie Bent u inwonend: inwonend bij: Naam:... Relatie:... Huurwoning Bewoont u een huurwoning hoeveel bedraagt de huur : :... per maand Naam verhuurder :... Ontvangt u huurtoeslag welk bedrag : :... per maand Zorgverzekering Klant Partner Naam zorgverzekeraar Polisnummer Bent u aanvullend verzekerd Naam aanvullende (tandarts)polis Bij wie zijn eventuele kinderen tot 18 jaar meeverzekerd:

5 Inkomsten Soort inkomsten Klant / partner Naam werkgever/uitkeringsinstantie Bedrag per maand klant / partner netto klant / partner netto klant / partner netto klant / partner netto klant / partner netto Klant / partner Bedrag per jaar Bedrag per maand niet-verdienende partner klant / partner Alleenstaande Ouderkorting klant / partner Inkomensafhankelijke Combinatiekorting klant / partner Vermogen Heeft u en/of uw ten laste komende kinderen bankrekeningen (waaronder spaarrekeningen): IBAN rekeningnummer Rekening op naam van Saldo Datum

6 Heeft u en/of uw ten laste komende kinderen nog andere bezittingen (zoals aandelen, tegoed uit nalatenschap of boedelscheiding, onroerende zaken, polissen van levensverzekeringen, koopsompolissen, lijfrente of andere bezittingen (zoals: antiek, sieraden, een boot, een caravan, een auto, enz.): Soort bezitting Bezittingen op naam van Waarde Heeft u en/of uw ten laste komende kinderen op dit moment (spaar)geld in contanten: Naam Bedrag Bewoont u een koopwoning: Wat is de WOZ-waarde :... Wanneer is de woning voor het laatst getaxeerd :... Getaxeerd bedrag van de woning :... Restantschuld hypotheek :... Opgebouwd vermogen (bijv. sparen/beleggen) met hypotheek :... Heeft u in de afgelopen 5 jaar schenkingen gedaan: Begunstigde Datum IBAN rekeningnummer Bedrag Reden Schulden Heeft u en/of uw ten laste komende kinderen schulden: per maand per maand per maand per maand per maand

7 Mededelingen die van belang zijn voor de aanvraag Gegevens met betrekking tot de uitbetaling Indien aan u bijzondere bijstand wordt verleend, op welke rekening dient deze bijstand dan te worden bijgeschreven: op IBAN rekeningnummer:... Ten name van:... Woonplaats:... Legitimatie Klant, soort legitimatiebewijs :... nummer:... geldig tot:... Partner, soort legitimatiebewijs:... nummer:... geldig tot:... Verklaring Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Ik/Wij weet/weten dat bij opzettelijk onjuiste beantwoording strafvervolging het gevolg kan zijn en dat een ten onrechte verstrekte bijzondere bijstand geheel zal worden teruggevorderd. Ondergetekende(n) machtigt/machtigen de afdeling Sociale Zaken om onderzoek te doen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening van de bijzondere bijstand. Capelle aan den IJssel, (datum) (Handtekening klant) (Handtekening partner) Let op! Heeft u (beiden) het aanvraagformulier ondertekend en de bewijsstukken meegestuurd?