Informatie over het aanvragen van bijzondere bijstand

Transcriptie

1 Informatie over het aanvragen van bijzondere bijstand (Dit formulier is alleen bedoeld voor mensen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen) Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen. Geachte heer/mevrouw, U wilt bijzondere bijstand aanvragen. Vul daarvoor dit formulier in. Formulier invullen Vul heel het formulier goed in. Geef duidelijk aan voor welke kosten u bijzondere bijstand wilt hebben, voor wie de bijstand bedoeld is en hoe hoog de kosten zijn. Als u een partner heeft, gelden de vragen ook voor hem of haar. Daarna ondertekent u (beiden) het formulier. Documenten inleveren Bij de vragen in dit formulier staat welke documenten u inlevert. Heeft u een partner? Dan geldt dit ook voor hem of haar. Van uw kinderen tot 18 jaar levert u ook documenten van vermogen in. Het vermogen van uw kinderen telt namelijk ook mee. Let er op dat u soms ook de achterkant van een bewijs moet kopiëren. Als u niet de juiste informatie inlevert, duurt de afhandeling van uw aanvraag langer. Als wij nog documenten van u willen zien, krijgt u hierover bericht. Formulier inleveren Het is belangrijk dat u het formulier zo snel mogelijk inlevert. Sommige kosten kunt u tot 13 weken na de datum van de rekening aanvragen. Dit geldt niet voor: verhuis- en inrichtingskosten; spullen die u voor langere tijd voor in huis koopt, bijvoorbeeld een koelkast of wasmachine; kosten die u normaal uit uw inkomen betaalt, zoals woonkostentoeslag en vaste lasten. Deze vraagt u aan voordat u de kosten maakt. Vraagt u bijzondere bijstand later aan? Dan kan het zijn dat u de vergoeding later krijgt, dat u minder of zelfs helemaal niets krijgt. U stuurt het formulier met de rekeningen en documenten naar: afdeling Sociale Zaken IJsselgemeenten, Aanvraag bijzondere bijstand, Antwoordnummer 760, 2900 WE Capelle aan den IJssel. Behandeling aanvraag Een medewerker beoordeelt of u de bijzondere bijstand kunt krijgen. Als er nog documenten nodig zijn of de medewerker u nog wil spreken, hoort u dat. Levert u documenten niet (op tijd) in, dan krijgt u geen vergoeding. Als alle documenten er zijn, besluiten we op uw aanvraag. Als u de bijzondere bijstand krijgt, betalen we het geld zo snel mogelijk op uw bankrekening. Als ik nog vragen heb? Voor vragen stuurt u een naar socialezaken@ijsselgemeenten.nl of belt u met de informatielijn van Sociale Zaken IJsselgemeenten: (maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot uur). 1

2 Formulier bijzondere bijstand (Dit formulier is alleen bedoeld voor mensen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen) Voor mensen met een bijstandsuitkering is er een ander formulier. Vul alle vragen duidelijk in en doe de documenten erbij. Lees de informatie bij dit formulier goed door. * Streep door wat niet voor u geldt (In te vullen door Sociale Zaken IJsselgemeenten) Datum ontvangst Werkprocesnummer : : Registratienummer: 1. Persoonlijke gegevens Naam: Voorletter(s): Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Burgerservicenummer (BSN): Documenten: Legitimatiebewijs (geldig paspoort of Nederlandse identiteitskaart - voor- en achterkant; geen rijbewijs). Wanneer geen Nederlandse nationaliteit: geldige verblijfsvergunning en burgerservicenummer (BSN) Getrouwd/samenwonend Naam partner Voorletter(s) partner: Geboortedatum partner: Burgerservicenummer (BSN) partner: Documenten: Legitimatiebewijs (geldig paspoort of Nederlandse identiteitskaart - voor- en achterkant; geen rijbewijs). Wanneer geen Nederlandse nationaliteit: geldige verblijfsvergunning en burgerservicenummer (BSN) 2

3 2. Inwonende kinderen tot 18 jaar Naam Geboortedatum 3. Andere inwonenden en kinderen vanaf 18 jaar (vul deze vraag in als u bijzondere bijstand aanvraagt voor kosten voor de woning en/of als u hoofdbewoner van de woning bent) Naam Man / Vrouw Geboortedatum Relatie man / vrouw * man / vrouw * man / vrouw * 4. Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan en voor wie zijn die bedoeld? Kruis het vakje/de vakjes aan en vul de vraag in. Bewindvoering / Mentorschap / Curatele Bewijzen: besluit rechtbank, rekening, griffierecht Bril of contactlenzen Bewijzen: offerte of rekening, besluit vergoeding zorgverzekeraar Kinderopvang Sociaal Medische indicatie Bewijzen: verklaring zorgverlener waarom opvang nodig is, plaatsingovereenkomst kinderdagverblijf/gastouder, rekening kinderdagverblijf/gastouder Kosten voor de woning Betaling vaste lasten bij verblijf in inrichting Bewijzen: verklaring opname, overzicht van de huur, vastrecht energieleverancier, premie inboedelverzekering Dubbele huur Bewijzen: huurcontract, 1e rekening huur 3

4 Spullen voor in de woning (koelkast, wasmachine, enzovoort) Bewijzen: offerte, omschrijving waarom spullen voor in de woning nodig zijn Volledige of gedeeltelijke inrichting van de woning Bewijzen: offerte, omschrijving waarom inrichting van de woning nodig is Opslag van uw meubels en andere spullen uit uw woning Bewijzen: offerte Stoffering (vloerbedekking, gordijnen, enzovoort) Bewijzen: offerte, omschrijving waarom stoffering nodig is Vervoer voor een verhuizing Bewijzen: offerte Waarborgsom Bewijzen: rekening Woonkostentoeslag Bewijzen: zie bewijzen bij huurwoning of koopwoning Rechtsbijstand Bewijzen: toevoeging Raad voor de Rechtsbijstand, rekening advocaat Reiskosten door een bijzondere situatie Bewijzen: verklaring waarom reiskosten nodig zijn, hoe vaak, waarvoor en naar wie wordt gereisd en het adres Tandartskosten Bewijzen: kostenberekening tandarts, rekening, besluit vergoeding zorgverzekeraar 4

5 Overige medische kosten Bewassing en kledingslijtage Bewijzen: verklaring zorgverlener waarom kosten extra bewassing en kledingslijtage nodig zijn Energieverbruik in verband met extra stookkosten Bewijzen: verklaring zorgverlener waarom extra stookkosten nodig zijn Dieetkosten Bewijzen: verklaring van arts of diëtist welk dieet nodig is Eigen bijdrage CAK Bewijzen: besluit van WMO dat kosten nodig zijn, besluit van het CAK, rekening CAK Overige bijzondere noodzakelijke kosten, namelijk: Bewijzen: die over de kosten gaan Omschrijf duidelijk waarom u bijzondere bijstand voor de kosten aanvraagt Documenten: Bent u door een andere organisatie of persoon verwezen? Stuur dan een brief van hen mee waarom voor u de kosten nodig zijn. Verhuist u omdat u een urgentieverklaring heeft? Stuur die dan mee. 5. Soort woning Wat is uw woonsituatie? : inwonend / huurwoning / koopwoning / instelling * a. Bij een huurwoning > huur : per maand Naam verhuurder : Ontvangt u huurtoeslag : Ja / Nee * Zo ja, welk bedrag : per maand Documenten: Overzicht van de huur en bewijs huurtoeslag ( voorschotbeschikking ) van dit kalenderjaar. 5

6 b. Bij een koopwoning > WOZ-waarde : Wanneer is de woning voor het laatst getaxeerd Getaxeerd bedrag van de woning Restantschuld hypotheek : : : Opgebouwd vermogen (bijv. sparen/beleggen) met hypotheek : Documenten: De (WOZ)waarde van uw koopwoning, bedrag hypotheek dat nog openstaat en opgebouwd vermogen (bijvoorbeeld spaardeel) Bij een aanvraag woonkostentoeslag ook: de hypotheekrente voor de woning, de onroerende zaakbelasting (eigenaarsgedeelte), de rioolretributie (eigenaarsgedeelte) en de waterschapsomslag Hoogheemraadschap van Schieland en de Krimpenerwaard (eigenaarsgedeelte) en de premie van de opstalverzekering. c. Bij een instelling > Naam instelling: Documenten: Woon-/verblijfovereenkomst van de instelling. 6. Zorgverzekering Aanvrager Partner Naam zorgverzekeraar Bent u aanvullend verzekerd? Zo ja, ook voor tandartskosten? Ja / Nee * Ja / Nee * Ja / Nee * Ja / Nee * Bij wie zijn uw eventuele kinderen tot 18 jaar meeverzekerd? Documenten: Bij een aanvraag voor een bril of contactlenzen, medische kosten, tandartskosten of andere medische kosten: Polis van dit kalenderjaar (niet uw zorgpas). 6

7 7. Inkomsten Soort inkomsten (Aanvrager) Loon Naam werkgever en/of organisatie van andere uitkeringen Bedrag per maand Uitkering (WW, ZW, WAO, WIA, ANW, enzovoort) Pensioen (AOW, particulier, buitenlands) Alimentatie Inkomsten als zelfstandige Studiefinanciering (WSF2000, WTOS, enzovoort) Andere inkomsten Soort inkomsten (Partner) Loon Naam werkgever en/of organisatie van andere uitkeringen Bedrag per maand Uitkering (WW, ZW, WAO, WIA, ANW, enzovoort) Pensioen (AOW, particulier, buitenlands) Alimentatie Inkomsten als zelfstandige Studiefinanciering (WSF2000, WTOS, enzovoort) Andere inkomsten Documenten: Arbeidsovereenkomsten en loonstroken, betaal- en/of uitkeringsoverzichten van uitkeringen, pensioenen, lijfrenten, ontvangen alimentatie / onderhoudsbijdrage, inkomsten als zelfstandige, (boekhoudkundige gegevens, enzovoort) en andere inkomsten. Bij wisselende inkomsten, stuurt u de inkomstengegevens van de laatste 3 maanden mee. Betaalt u alimentatie / onderhoudsbijdrage?: Ja / Nee * Zo ja, voor wie en hoeveel per maand Documenten: betaalwijzen van de laatste 3 maanden. Ontvangt u inkomsten uit (voorlopige) teruggaaf heffingskortingen?: Ja / Nee * Zo ja, welke heffingskortingen: Soort heffingskorting Aanvrager / Partner Bedrag per jaar Bedrag per maand Algemene heffingskorting (minst- / niet-verdienende partner) aanvrager / partner * Inkomensafhankelijke Combinatiekorting aanvrager / partner * Documenten: van de Belastingdienst van de (voorlopige) aanslag heffingskortingen van dit kalenderjaar. 7

8 8. Vermogen Heeft u bankrekeningen (waaronder spaarrekeningen)?: Ja / Nee * Zo ja, vul het schema in. Hebben uw kinderen tot 18 jaar bankrekeningen (waaronder spaarrekeningen)?: Ja / Nee * Zo ja, vul het schema in. IBAN rekeningnummer Rekening op naam van Bedrag Datum Documenten: afschriften van alle (internet) bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden (ook van kinderen tot 18 jaar). Heeft u nog andere bezittingen (zoals aandelen, tegoed uit nalatenschap of boedelscheiding, onroerende zaken, polissen van levensverzekeringen, koopsompolissen, lijfrente of andere bezittingen (zoals: antiek, sieraden, een boot, een caravan, een auto, enz.)?: Ja / Nee *Zo ja, vul het schema in. Hebben uw kinderen tot 18 jaar nog andere bezittingen Ja / Nee * Zo ja, vul het schema in. Soort bezitting Bezitting op naam van Waarde Documenten: Documenten van deze bezittingen en de waarde ervan (ook van kinderen tot 18 jaar) en polis begrafenisverzekering en/of speciale bankrekening voor begrafenis. Heeft u op dit moment contant geld?: Ja / Nee * Zo ja, vul het schema in. Hebben uw kinderen tot 18 jaar op dit moment contant geld?: Ja / Nee * Zo ja, vul het schema in. Naam Bedrag 8

9 Heeft u in de laatste 5 jaar schenkingen gedaan?: Ja / Nee * Zo ja, Aan wie Datum IBAN Rekeningnummer Bedrag Reden 9. Schulden Heeft/hebben u en/of uw kinderen tot 18 jaar schulden?: Ja / Nee * Zo ja, Heeft u begeleiding voor schuldhulpverlening Ja / Nee * Zo ja, bij Ligt er beslag op uw inkomen? Ja / Nee *. Zo ja, door wie Bent u toegelaten tot de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) Ja / Nee * Schuldeiser Omschrijving schuld Bedrag Aflossing per maand per maand per maand per maand per maand Documenten: Hoogte schuld(en) en aflossingen, begeleiding voor schuldhulpverlening, beslag op uw inkomen, toelating tot de WSNP. 10. Informatie die wij moeten weten voor de aanvraag (Bij bijzondere bijstand geldt vaak dat we naar uw individuele situatie kijken. Het kan voorkomen dat u geen recht heeft op bijzondere bijstand, maar dat uw situatie bijzonder is. Is dat bij u het geval? Omschrijf dat hier dan duidelijk. En stuur bijvoorbeeld documenten van hulp- en/of zorgverleners mee.) 11. Hulpverlening Wordt u begeleid door een hulpverlener? Ja / Nee * Zo ja, wie verzorgt de hulpverlening? 9

10 12. Gegevens over het betalen van de bijzondere bijstand De bijzondere bijstand moet uitbetaald worden aan: mijzelf / iemand anders / andere organisatie * op IBAN rekeningnummer: NL Op naam van: Woonplaats: Toelichting: Wilt u de bijzondere bijstand aan een ander persoon of organisatie betalen? Vul dan hierboven de gegevens in en doe een bewijs erbij (rekeningnummer en naam). 13. Verklaring Ik verklaar / Wij verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Ik / Wij machtig(en) de afdeling Sociale Zaken IJsselgemeenten om onderzoek te doen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening van de bijzondere bijstand. (Woonplaats) (Datum) (Handtekening aanvrager) (Handtekening partner) Onderteken (beiden) het formulier en stuur de rekeningen en documenten mee. Privacy Alle informatie die u ons in (online) formulieren verstrekt, behandelen wij vertrouwelijk en gebruiken we uitsluitend voor het doel waarvoor u ze heeft verstrekt. Wij delen uw gegevens niet met derden tenzij wij hiertoe wettelijk verplicht zijn of dit noodzakelijk is voor de uitvoering van onze taak. Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk. Het bewaren kan nodig zijn om onze taken goed uit te kunnen oefenen of om wettelijke verplichtingen te kunnen naleven. Voor informatie over uw recht van inzage en/of wijzigen van uw persoonsgegevens verwijzen wij u naar het onderdeel privacyrechten op van de Autoriteit persoonsgegevens en 10