Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier

Transcriptie

1 Heeft u een laag inkomen en krijgt u te maken met onverwachte kosten die u niet zelf kunt betalen? Mogelijk heeft u recht op bijzondere bijstand. Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Lees voor het invullen van het formulier de toelichting op pagina Voorwaarden Geef hieronder per stelling aan of deze op u van toepassing is of niet. Heeft u bij een of meerdere stellingen nee aangekruist? Dan heeft u geen recht op bijzondere bijstand en hoeft u dit formulier niet verder in te vullen. Anders kunt u verder gaan met het invullen van het formulier. Ja Nee Ik ben 18 jaar of ouder Mijn inkomen is lager dan de voor mij geldende bijstandsnorm (zie toelichting) Mijn vermogen (spaargeld, bezittingen of ander vermogen) is lager dan de voor mij geldende grens (zie toelichting) De kosten zijn bijzonder, onvoorzien, noodzakelijk en worden niet op een andere manier vergoed 2. Gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer adres 3. Gezinssituatie Wat is uw gezinssituatie? Alleenstaand (u kunt vraag 4 overslaan en verder gaan bij vraag 5) Alleenstaande ouder met inwonende kinderen Woon samen met partner Woon samen met partner en kinderen 4. Gezinsleden Welke gezinsleden naast uzelf wonen op hetzelfde adres? (u hoeft hier uw eigen gegevens niet in te vullen) 1

2 5. Kosten Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan? Kosten rechtsbijstand Kosten bewindvoering Kosten eigen bijdrage advocaat Anders, namelijk Waarom moet u deze kosten maken? Per wanneer maakt u deze kosten? (datum) Heeft u deze kosten al betaald? Ja Nee, ik moet deze kosten betalen op (datum) Voeg kopieën toe van de (gemaakte) kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt. Dit kan bijvoorbeeld een offerte, rekening of bonnetje zijn of een doorverwijzing van een arts. 6. Inkomen Ontvangt u of uw partner een Bijstandsuitkering Participatiewet (bijvoorbeeld algemene bijstand, IOAW, IOAZ)? Ja, u bent klaar met het invullen van dit formulier. Onderteken deze aanvraag bij onderdeel 11. Nee, ga verder bij de volgende vraag. 2

3 Geef hieronder aan uit welke bronnen u en/of uw partner inkomsten ontvangen. Bij iedere inkomstenbron is aangegeven welke bewijsstukken u moet inleveren. Er zijn meerdere antwoorden mogelijk. Loondienst Voeg loonspecificaties van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag en een specificatie van het ontvangen vakantiegeld toe. Heeft u wisselende inkomsten? Voeg dan specificaties toe van alle inkomsten van de laatste 3 maanden. Overige uitkeringen of inkomsten (bijvoorbeeld pensioen, WW, WAO, WIA, Wajong) Voeg uitkeringsspecificaties van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag toe. AOW Heffingskortingen Belastingdienst Voeg een beschikking voorlopige teruggaaf toe. Alimentatie Voeg een beschikking uitspraak rechter en een echtscheidingsconvenant toe. Inkomsten uit kamerverhuur Anders, namelijk 7. Rekeningen Vul de rekeningen van uzelf en uw inwonende gezinsleden (partner en inwonende kinderen tot 18 jaar) in. Betaalrekeningen IBAN, ten name van IBAN, ten name van IBAN, ten name van Lever de bankafschriften van de laatste 3 maanden in. Spaarrekeningen Rekeningnummer, ten name van Rekeningnummer, ten name van Rekeningnummer, ten name van Lever de bankafschriften van de laatste 3 maanden in. Beleggingen/levensverzekeringen/spaarverzekeringen et cetera. Rekening- of polisnummer, ten name van Rekening- of polisnummer, ten name van Rekening- of polisnummer, ten name van Lever de bankafschriften van de laatste 3 maanden in. 3

4 8. Vermogen Bij het bepalen van uw vermogen zijn de bezittingen en schulden van u en uw inwonende gezinsleden (partner en inwonende kinderen tot 18 jaar) van belang. Ik bezit/wij bezitten: Een koopwoning of andere onroerende zaak Ja Nee Voeg een bewijs toe van de WOZ-waarde en huidige hypotheekschuld. Een motorvoertuig zoals een auto, motor of caravan Ja Nee Voeg van ieder voertuig het kentekenbewijs toe. Overige bezittingen van waarde zoals sieraden, antiek etc. Ja Nee Voeg een bewijs van waarde toe. Heeft u en/of uw partner schulden? Nee Ja Voeg een bewijs van schulden en aflossingsregeling toe. 9. Betaling Geef hieronder aan op welk rekeningnummer de bijzondere bijstand overgemaakt moet worden. IBAN Op naam van 10. Eventuele toelichting op uw aanvraag 11. Ondertekening De ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens naar waarheid zijn verstrekt. Wij controleren zorgvuldig uw gegevens en kunnen u om aanvullende bewijsstukken vragen. Naam aanvrager Datum Handtekening Handtekening partner Indien van toepassing 4

5 Toelichting bij aanvraagformulier bijzondere bijstand Deze toelichting hoort bij het aanvraagformulier bijzondere bijstand. Lees deze tekst zorgvuldig door voordat u het formulier invult. Kijk goed welke bewijsstukken u moet inleveren. Voor wie is bijzondere bijstand? Bijzondere bijstand is er voor mensen die door bijzondere omstandigheden kosten moeten maken die zij zelf niet kunnen betalen. Het Sociaal Team kijkt hierbij naar uw persoonlijke situatie. Waarvoor kunt u bijzondere bijstand aanvragen? U kunt voor veel verschillende kosten bijzondere bijstand krijgen, bijvoorbeeld: Kosten bewindvoering Kosten rechtsbijstand Kosten eigen bijdrage advocaat Wilt u weten of de kosten die u moet maken in aanmerking komen? Neem dan contact op met het Sociaal Team. Wanneer kunt u bijzondere bijstand aanvragen? U kunt bijzondere bijstand aanvragen als u voldoet aan de volgende voorwaarden: U bent 18 jaar of ouder en woont in de gemeente Oldebroek. De kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt zijn bijzonder, onvoorzien, noodzakelijk en worden niet op een andere manier vergoed. Uw inkomen (werk of uitkering) is op het moment van de aanvraag lager dan de voor u geldende bijstandsnorm, zie de tabel hieronder. Uw vermogen (spaargeld, bezittingen of ander vermogen) is op het moment van de aanvraag lager dan de voor u geldende vermogensgrens, zie de tabel hieronder. U maakt in verhouding tot uw inkomen hoge kosten. Het Sociaal Team berekent of u de hoge kosten zelf kunt betalen, of dat er bijzondere bijstand mogelijk is. Hoe hoger uw inkomen, hoe meer u zelf moet betalen. Bedragen inkomen en vermogen In de tabel hieronder ziet u wat u maximaal aan inkomen en vermogen mag hebben. Inkomen (inclusief vakantietoeslag) en vermogen, normen 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd (per ) Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogensgrens Alleenstaande 1.230,66 per maand 6.120,00 Alleenstaande ouder 1.230,66 per maand ,00 Gehuwden/samenwonenden 1.758,08 per maand ,00 Inkomen, normen pensioengerechtigde leeftijd (per ) Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogensgrens Alleenstaande 1.377, ,00 Alleenstaande ouder 1.377, ,00 Gehuwden/samenwonenden 1.876, ,00 Welke bewijsstukken moet u aanleveren? Bijlagen die u in elk geval moet meesturen: Kopie legitimatiebewijs (ID-kaart, paspoort of geldige verblijfstitel) van uzelf en eventuele partner. 5

6 Kopieën van de (gemaakte) kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt. Dit kan bijvoorbeeld een offerte, rekening of bonnetje zijn. Voeg ook een bewijs toe van de noodzaak, als dit niet uit de offerte of rekening blijkt, bijvoorbeeld een doorverwijzing van een arts. Bijlagen die u eventueel moet meesturen: Als u of uw partner in loondienst is: loonspecificatie van de laatste 3 maanden. Als u of uw partner een (aanvullende) uitkering ontvangt: de uitkeringsspecificaties van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag. Als u of uw partner heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt: een beschikking voorlopige teruggaaf. Als u of uw partner alimentatie ontvangt: een beschikking uitspraak rechter en echtscheidingsconvenant. Als u of een gezinslid betaalrekeningen, spaarrekeningen, beleggingen, levensverzekeringen of spaarverzekeringen hebben: bankafschriften van de laatste 3 maanden. Als u of uw partner een koopwoning of andere onroerende zaak heeft: bewijs van de WOZ-waarde en de huidige hypotheekschuld. Als u of een gezinslid een motorvoertuig heeft: van ieder voertuig het kentekenbewijs. Als u of een gezinslid overige bezittingen heeft: een bewijs van waarde. Als u of een gezinslid schulden heeft: een bewijs van de schulden en een aflossingsregeling. Hoe vraagt u bijzondere bijstand aan? U vraagt bijzondere bijstand aan door het ingevulde formulier en de gevraagde bewijsstukken in te leveren op het gemeentehuis in Oldebroek, MFC De Brinkhof in Wezep of op te sturen naar: Sociaal Team Mariënrade XS Wezep Als er onduidelijkheden zijn en/of bewijsstukken ontbreken, neemt een medewerker van het Sociaal Team contact met u op. Beslissing op uw aanvraag Als de aanvraag compleet is, krijgt u binnen 8 weken een brief met hierin de beslissing. Meer informatie Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het Sociaal Team, tel