Aanvraagformulier Bijzondere bijstand

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager: ingekomen:[datumstempel] cliëntnummer: werkprocesnummer: Ondergetekende verzoekt hiermee financiële bijstand te verlenen op grond van de Participatiewet. De bijstand is voor de kosten van: Voor de beoordeling van het recht op bijstand moeten de vragen op de volgende pagina's beantwoord te worden. Datum:... Plaats:... Handtekening aanvrager, Handtekening partner, Denkt u er aan (indien van toepassing), bij het inleveren van deze aanvraag ook de bewijsstukken in te leveren van alle gezinsleden. Onder andere de volgende gegevens: kopie van bijvoorbeeld het identiteitsbewijs vraag 1 eventueel kopie van de Wet Studiefinanciering 2000 vraag 3 kopie specificatie hoogte van de huur en de huurtoeslag vraag 5 kopieën van uw (diverse) inkomsten vraag 6 kopieën van uw bankafschriften, de laatste 4 volgnummers vraag 7 bewijsstukken zorgverzekeraar vraag 9 Alleen invullen als de aanvraag niet door de aanvrager zelf is ingevuld. Ondergetekende is gemachtigd door de aanvrager(s) tot het doen van bovengenoemde aanvraag. Naam en voornamen :... Telefoon / mobiel nummer :... Straat en huisnummer :... Postcode en woonplaats :... Handtekening gemachtigde :... Handtekening machtiginggever [aanvrager] :... Pagina 1 van 4

2 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer Achternaam Voorvoegsels Voornamen (1 e voluit) Geslacht M / V M / V Geboortedatum Geboorteplaats Adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer Nationaliteit Identiteitsbewijs en nummer geldig tot Rekeningnummer bank 2. Burgerlijke staat Burgerlijke staat Gehuwd Ongehuwd Gehuwd, relatie is verbroken vanaf Gescheiden, vanaf Weduwe/weduwnaar vanaf 3. Thuiswonend(e) kind(eren) jonger dan 18 jaar Heeft u thuiswonend(e) kind(eren), jonger dan 18 jaar? Zo ja, vul dan de gegevens van het kind/de kinderen hieronder in. Heeft het kind inkomsten, voeg dan een specificatie bij. nee ja, zie hieronder Achternaam Voorletters Geboortedatum Inkomsten nee ja nee ja nee ja nee ja 4. Andere inwonende(n) inclusief kind(eren) vanaf 18 jaar Ik deel/ wij delen de woning met andere personen, zoals kinderen vanaf 18 jaar, overige familieleden, kostgangers of onderhuurders. nee ja, zie hieronder Achternaam Voorletters Geboortedatum (familie) relatie 5. Huisvesting Ik verblijf / wij verblijven in hoofdzaak op het bij punt 1 (Persoonsgegevens) opgegeven adres Echtgeno(o)t(e) / partner nee ja nee ja Zo nee, waar dan wel: Zo nee, waar dan wel: Pagina 2 van 4

3 Ik betaal / wij betalen woonlasten nee ja Zo nee, wat is de reden: Zo ja, wat is de hoogte (van bijvoorbeeld de huur) per maand Ik / wij ontvangen huurtoeslag nee ja Bedrag per maand Kruis één van de woonsituaties hieronder omschreven aan: ik / wij wonen in een huurwoning ik / wij wonen in bij ouders ik / wij wonen in een eigen koopwoning ik / wij huren een kamer ik ben / wij zijn kostganger(s) ik / onze woon situatie is anders, namelijk: Inkomsten (exclusief vakantiegeld) (Aanvullende) bijstand (PW) Andere uitkeringen, namelijk: Loon AOW Pensioenen / VUT WIA + WAO Kindgebonden budget Voorlopige teruggaaf belasting [de heffingskortingen] Zelfstandig bedrijf/beroep Freelance bedrijf/beroep Alimentatie voor mijzelf Alimentatie voor mijn kinderen Ander inkomen, namelijk: De netto inkomsten per maand vermelden. 7. Bezittingen en schulden Hieronder moet u alle bezittingen en schulden opgeven van u, uw partner en de minderjarige kinderen. Overzicht van alle bank- en spaarrekeningen. Bankrekeningnummer Ten name van Saldo Contanten Totaal. Ik / wij bezit(ten) (on)roerende zaken nee ja Ook als u een woning e.d. in het buitenland bezit moet u dat opgeven. Zo ja, dit bestaat uit: Eigen woning, geschatte waarde bij vrije oplevering Overige, te weten: auto, caravan, motor, etc.. Geschatte waarde Pagina 3 van 4

4 Ik / wij bezit(ten) waardepapieren nee ja Soort waardepapier Waarde.... Ik / wij heb(ben) schulden nee ja Zo ja vul onderstaande kolom in: Naam schuldeiser Ingangsdatum schuld Terugbetalings verplichting Oorspronke lijk bedrag Aflossing per maand Restant 1 Nee / ja 2 Nee / ja 3 Nee / ja 4 Nee / ja 8. Eigen woning Ik / wij heb(ben) een hypotheek op mijn / onze woning nee ja Zo ja, de hypotheek staat op naam van: aanvrager partner beiden Soort hypotheek annuïteiten levensverzekering spaarhypotheek anders, te weten naam en adres geldgever Hoofdsom Restant schuld Contante waarde levensverzekering: Gespaard bedrag spaarhypotheek: 9. Ziektekostenverzekering en gezondheid Ik ben verzekerd tegen ziektekosten nee ja Mijn partner is verzekerd tegen ziektekosten n.v.t. nee ja Naam maatschappij Inschrijf- en polisnummer Zo ja, welke vorm(en) Premie aanv. verzekering p.m. p.m. Mijn huisarts is Mijn behandelend specialist is Ziekenhuis 10 Betaling bijstand Ik / wij wil(len) de uitkering ontvangen op banknummer: Ten name van Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Lochem kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist / onvolledig / vals invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Het kan daarnaast leiden tot een administratieve sanctie of tot strafrechtelijke vervolging. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Ik stem ermee in dat de gemeente Lochem inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn. Vergeet de ondertekening op het eerste blad niet! Pagina 4 van 4

5 Toelichting aanvraag Bijzondere bijstand Er zijn verschillende regelingen en voorzieningen voor mensen met een laag inkomen of voor mensen die weinig te besteden hebben als gevolg van schulden. Niet iedereen is hiervan op de hoogte. Wij vinden het belangrijk dat iedereen krijgt waar hij of zij recht op heeft. Zo is er Bijzondere Bijstand mogelijk. Wat houdt Bijzondere bijstand in? Soms heeft u bijzondere kosten die in uw persoonlijke situatie noodzakelijk zijn. Bijvoorbeeld voor rechtsbijstand, maaltijdkosten of extra kosten door ziekte die niet onder de zorgverzekering vallen. Hiervoor is er Bijzondere bijstand. Of er een vergoeding mogelijk is, hangt af van uw persoonlijke situatie. Voor wie? Voor iedereen met een laag inkomen of voor wie weinig te besteden heeft als gevolg van schulden. We kijken of iemand zelf ook kan bijdragen in de gemaakte kosten en of er misschien een andere regeling mogelijk is. Persoonlijke situatie Of u recht heeft op deze regeling, hangt af van de persoonlijke situatie. Er wordt rekening gehouden met uw leeftijd, of u samenwoont of kinderen heeft. Het inkomen mag niet te hoog zijn en er wordt ook naar het vermogen gekeken. Dat is niet alleen het geld op de bank, maar bijvoorbeeld ook een auto, waardevolle spullen en een eigen huis. Contact Op is te zien waar u mogelijk nog meer voor in aanmerking kunt komen. Voor de aanvraag Bijzondere Bijstand is een gesprek nodig omdat we samen kijken naar uw persoonlijke situatie. U kunt u bellen of langskomen voor een gesprek in het gemeentehuis. Dat kan op werkdagen tussen 8.30 en uur. Telefoon