Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die aan u vragen, anders kunnen wij niet vaststellen of u recht heeft op bijstand. Wilt u daarom op alle vragen zorgvuldig antwoord geven? Dan kunnen wij uw aanvraag zo snel mogelijk afhandelen. Lees alle vragen dus helemaal door. Let op: wanneer er sprake is van een meerderjarige medebewoner kan dit invloed hebben op de voor u van toepassing zijnde norm. Wat vraagt u aan? Ik verzoek om bijstand voor de volgende kosten: De kosten Ten behoeve van (naam) Bedrag Waarom moet u deze kosten maken Ik heb voor deze kosten bij een andere instantie geprobeerd een vergoeding te krijgen ja nee Zo ja, voor welke kosten? z.o.z. Afgegeven op / door datum binnenkomst: casemanager registratienr. Datum paraaf:

2 De kosten Naam instantie Resultaat (bij afwijzing ook reden vermelden) Persoonsgegevens aanvrager verplicht invullen!! Burgerservicenummer (BSN) Achternaam (+ voorvoegsel) Voornamen (1 e voluit) Adres Postcode +woonplaats Telefoonnummer adres Nationaliteit Soort legitimatie (geen rijbewijs Soort verblijfsvergunning Geldig tot Persoonsgegevens partner Burgerservicenummer (BSN) Achternaam (+ voorvoegsel) Voornamen (1 e voluit) Telefoonnummer adres Nationaliteit Soort legitimatie (geen rijbewijs Soort verblijfsvergunning Geldig tot -2-

3 Ten laste komende kinderen (< 18 jaar) Achternaam Voorletters Geb.datum U ontvangt kinderbijslag U ontvangt kinderalimentatie Kind heeft salaris, studiefinanciering nee ja netto nee ja netto nee ja netto Andere inwonenden Ik deel de woning nog met anderen: nee ja Wij delen de woning nog met anderen: nee ja Met anderen worden bedoeld bijvoorbeeld andere familieleden, kostgangers en onderhuurders. Ik ben/wij zijn woonkosten verschuldigd nee ja Zo ja, te betalen woonkosten: per maand Dit bedrag is verschuldigd aan: Achternaam Voorletters (familie) relatie Huisvesting Ik woon/wij wonen in een huurwoning/eigen woning nee ja (of schip of woonwagen) Ik verblijf in één AWBZ-instelling nee ja Naam instelling: De AWBZ-kosten bedragen per maand Meenemen: specificatie AWBZ-kosten Inkomen Inkomensgegevens aanvrager: Inkomensgegevens partner: n.v.t. n.v.t. -3-

4 Soort inkomen Naam betalende instantie/werkgever Aanvrager Partner Bedrag per 1 Bruto/ Bedrag per 1 Bruto/ netto 2 netto 2 1) Aangeven of de inkomsten per week, per maand, per 4 weken, per kwartaal, per jaar of eenmalig zijn. 2) Aangeven of het een bruto of netto bedrag betreft. Ander inkomen: per maand (bijvoorbeeld een vergoeding voor vrijwilligerswerk, een onkostenvergoeding, alimentatie of inkomen als zelfstandige) Heffingskortingen van de Belastingdienst: Alleenstaande ouderkorting: Inkomensafhankelijke combinatiekorting Algemene heffingskorting minstverdienende partner Bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner, uw meerderjarige kinderen die tot uw huishouden behoren en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u kinderbijslag ontvangt. Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen (ook rekeningen in het buitenland) Bank-/girorekening nr. Ten name van Laatste saldo

5 Ik/wij bezit(ten) waardepapieren nee ja Dit zijn bijvoorbeeld: obligaties, aandelen, levensverzekering, overlijdensverzekering, lijfrentepolis. Soort waardepapier: Waarde Ik/wij bezit(ten): een auto nee ja kenteken: geschatte waarde een motor nee ja kenteken: geschatte waarde een caravan nee ja kenteken: geschatte waarde een boot nee ja kenteken: geschatte waarde Zijn deze gegevens nog actueel: nee ja Overige bezittingen nee ja (bijv. sieraden of antiek) Zo ja, Geschatte waarde Ik/wij verwacht(en) op dit moment vermogen te verkrijgen nee ja (bijvoorbeeld uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) Zo ja, te weten: Geschatte waarde van uw aandeel Ik/wij heb(ben) de laatste 2 jaren schenkingen gedaan nee ja Zo ja, op (datum) Bedrag Aan: Ik/wij heb(ben) nog aanspraak op geld of bezittingen nee ja ( bijvoorbeeld i.v.m. boedelscheiding en/of verkoop woning) Zo ja, Geschatte waarde -5-

6 Ik/wij heb(ben) schulden nee ja Zo ja vul onderstaande kolom in: Naam schuldeiser Terugbetalingsverplichting Bedrag schuld 1. nee ja 2. nee ja 3. nee ja 4. nee ja Neemt u deel aan een schuldhulpverleningstraject: nee ja Zo ja, is dit WSNP/Schuldhulpverlening/minnelijk traject, of een ander traject (doorhalen wat niet van toepassing is) Opmerkingen c.q. vragen Betaling bijzondere bijstand Wat is uw bankrekeningnummer? Bank-/gironummer: t.n.v.: Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Heerhugowaard kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist/onvolledig/vals invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Het kan daarnaast leiden tot een administratieve maatregel of tot strafrechtelijke vervolging. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Ik stem ermee in dat de gemeente inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn. Plaats Datum (Handtekening aanvrager) Dit formulier (met bewijsstukken) opsturen of inleveren naar/bij: (Handtekening partner) Gemeente Heerhugowaard Afdeling Sociale Zaken Antwoordnummer VB Heerhugowaard Bezoekadres: Parelhof EZ Heerhugowaard SZ-024 okt