Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Transcriptie

1 Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Er is recht op de collectieve regeling per Opdrachtnummer Contractnummer collectieve regeling Indiendatum 1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Samenwonend Naam zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekeraar 2 Gegevens partner Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw 3 Gegevens kinderen Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw ( Aankruisen wat van toepassing is) Ga verder aan de achterzijde SZI

2 4 Deelname collectieve regeling Door deelname aan de collectieve regeling ontvangt u 7,5% korting op de premie van de Beter Af Polis 10% korting op de Beter Af Plus Polis 3 sterren 10% korting op de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren Het vrijwillig eigen risico is 0,00. De op de voorzijde genoemde personen zijn al verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea en willen zich collectief verzekeren. Door ondertekening van dit formulier vraag ik u om de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* af te sluiten als wij deze aanvullende verzekeringen nog niet hebben. De op de voorzijde genoemde personen zijn nu nog elders verzekerd, maar willen zich per 1 januari a.s. collectief verzekeren bij Zilveren Kruis Achmea. Wij vullen daartoe het Aanvraagformulier Beter Af Polis in. Voor deelname zijn de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* verplicht. * Kinderen tot 18 jaar kunnen geen Beter Af Tandarts Polis afsluiten. Deze polis is bovendien niet nodig voor verzekerden met een volledige boven- en onderprothese. 5 Volledige boven- en onderprothese Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese? Ja, vul de rest van vraag 5 in Nee, ga door naar vraag 6 Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese, dan adviseren wij u geen Beter Af Tandarts Polis af te sluiten of deze op te zeggen als u deze al heeft. De Beter Af Tandarts Polis 2 sterren is in dit geval niet nodig. Ik heb een volledige boven- en onderprothese Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese 6 Premiebetaling Door deelname aan de collectieve regeling machtigt u door ondertekening Zilveren Kruis Achmea de verschuldigde premie per maand af te schrijven van onderstaand rekeningnummer. IBAN rekeningnummer 7 Inkomen en vermogen Als u geen uitkering ingevolge de Wet werk en bijstand of de Wet investeren in jongeren ontvangt van de gemeente Velsen, moet u tevens bijgaande verklaring over uw inkomen en uw vermogen meesturen. Ik heb geen bijstand en voeg de verklaring ingevuld en ondertekend bij 8 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt; ermee bekend te zijn dat deelname aan de collectieve regeling zal worden beëindigd indien niet langer wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden; akkoord te gaan met het verstrekken van informatie door Zilveren Kruis Achmea over een geconstateerde premieachterstand van twee maanden (of meer) aan de gemeente. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

3 Verklaring over inkomen en vermogen In verband met korting op zorgpremie Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Datum ontvangst LET OP Deze verklaring ALLEEN invullen als u geen bijstand (WWB) van de gemeente Velsen ontvangt! Om aanspraak te maken op de korting moet uw inkomen en vermogen binnen vastgestelde grenzen blijven. Deze grenzen worden in de toelichting genoemd. 1 Persoonlijke gegevens U zelf Uw partner Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum 2 Inkomen U zelf Uit arbeid AOW pensioen Andere uitkering of pensioen Overige inkomsten (Voorlopige) teruggave heffingskortingen Belastingdienst 3 Vermogensverklaring Uw partner Ondergetekende(n) verklaart/verklaren over niet meer vermogen (zoals saldi, spaargelden, waardepapieren en andere bezittingen) dan de in de toelichting genoemde bedragen. 4 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Het is mij/ons bekend dat de gemeente de verstrekte gegevens kan controleren. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

4 TOELICHTING U komt voor korting op de zorgpremie in aanmerking als u een vast verzekeringspakket heeft. Dat is: De verplichte basisverzekering (Beter Af Polis) Aanvullende verzekering (Beter Af Polis 3 sterren) Tandartsverzekering (Beter Af Tandarts Polis 2 sterren) niet verplicht bij volledige prothese Vrijwillig eigen risico van 0,00 Daarnaast moet u een inkomen en vermogen hebben dat binnen vastgestelde grenzen blijft. Die grenzen zijn als volgt: 1. Inkomen (130% van het sociaal minimum De bedragen zijn netto per maand zonder vakantietoeslag. Leeftijd tot 65 jaar Leeftijd vanaf 65 jaar Alleenstaanden 1.171, ,60 Alleenstaande ouders 1.505, ,59 Gehuwd/samenwonend 1.672, ,17 2. Vermogen Alleenstaanden 5.850,00 Alleenstaande ouders ,00 Gehuwd/samenwonend ,00 (Bedragen per 1 januari 2014)

5 Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Er is recht op de collectieve regeling per Opdrachtnummer Contractnummer collectieve regeling Indiendatum 1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Samenwonend Naam zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekeraar 2 Gegevens partner Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw 3 Gegevens kinderen Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw ( Aankruisen wat van toepassing is) Ga verder aan de achterzijde SZI

6 4 Deelname collectieve regeling Door deelname aan de collectieve regeling ontvangt u 7,5% korting op de premie van de Beter Af Polis 10% korting op de Beter Af Plus Polis 3 sterren 10% korting op de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren Het vrijwillig eigen risico is 0,00. De op de voorzijde genoemde personen zijn al verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea en willen zich collectief verzekeren. Door ondertekening van dit formulier vraag ik u om de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* af te sluiten als wij deze aanvullende verzekeringen nog niet hebben. De op de voorzijde genoemde personen zijn nu nog elders verzekerd, maar willen zich per 1 januari a.s. collectief verzekeren bij Zilveren Kruis Achmea. Wij vullen daartoe het Aanvraagformulier Beter Af Polis in. Voor deelname zijn de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* verplicht. * Kinderen tot 18 jaar kunnen geen Beter Af Tandarts Polis afsluiten. Deze polis is bovendien niet nodig voor verzekerden met een volledige boven- en onderprothese. 5 Volledige boven- en onderprothese Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese? Ja, vul de rest van vraag 5 in Nee, ga door naar vraag 6 Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese, dan adviseren wij u geen Beter Af Tandarts Polis af te sluiten of deze op te zeggen als u deze al heeft. De Beter Af Tandarts Polis 2 sterren is in dit geval niet nodig. Ik heb een volledige boven- en onderprothese Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese 6 Premiebetaling Door deelname aan de collectieve regeling machtigt u door ondertekening Zilveren Kruis Achmea de verschuldigde premie per maand af te schrijven van onderstaand rekeningnummer. IBAN rekeningnummer 7 Inkomen en vermogen Als u geen uitkering ingevolge de Wet werk en bijstand of de Wet investeren in jongeren ontvangt van de gemeente Velsen, moet u tevens bijgaande verklaring over uw inkomen en uw vermogen meesturen. Ik heb geen bijstand en voeg de verklaring ingevuld en ondertekend bij 8 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt; ermee bekend te zijn dat deelname aan de collectieve regeling zal worden beëindigd indien niet langer wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden; akkoord te gaan met het verstrekken van informatie door Zilveren Kruis Achmea over een geconstateerde premieachterstand van twee maanden (of meer) aan de gemeente. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

7 Verklaring over inkomen en vermogen In verband met korting op zorgpremie Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Datum ontvangst LET OP Deze verklaring ALLEEN invullen als u geen bijstand (WWB) van de gemeente Velsen ontvangt! Om aanspraak te maken op de korting moet uw inkomen en vermogen binnen vastgestelde grenzen blijven. Deze grenzen worden in de toelichting genoemd. 1 Persoonlijke gegevens U zelf Uw partner Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum 2 Inkomen U zelf Uit arbeid AOW pensioen Andere uitkering of pensioen Overige inkomsten (Voorlopige) teruggave heffingskortingen Belastingdienst 3 Vermogensverklaring Uw partner Ondergetekende(n) verklaart/verklaren over niet meer vermogen (zoals saldi, spaargelden, waardepapieren en andere bezittingen) dan de in de toelichting genoemde bedragen. 4 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Het is mij/ons bekend dat de gemeente de verstrekte gegevens kan controleren. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

8 TOELICHTING U komt voor korting op de zorgpremie in aanmerking als u een vast verzekeringspakket heeft. Dat is: De verplichte basisverzekering (Beter Af Polis) Aanvullende verzekering (Beter Af Polis 3 sterren) Tandartsverzekering (Beter Af Tandarts Polis 2 sterren) niet verplicht bij volledige prothese Vrijwillig eigen risico van 0,00 Daarnaast moet u een inkomen en vermogen hebben dat binnen vastgestelde grenzen blijft. Die grenzen zijn als volgt: 1. Inkomen (130% van het sociaal minimum De bedragen zijn netto per maand zonder vakantietoeslag. Leeftijd tot 65 jaar Leeftijd vanaf 65 jaar Alleenstaanden 1.171, ,60 Alleenstaande ouders 1.505, ,59 Gehuwd/samenwonend 1.672, ,17 2. Vermogen Alleenstaanden 5.850,00 Alleenstaande ouders ,00 Gehuwd/samenwonend ,00 (Bedragen per 1 januari 2014)

9 Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Er is recht op de collectieve regeling per Opdrachtnummer Contractnummer collectieve regeling Indiendatum 1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Samenwonend Naam zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekeraar 2 Gegevens partner Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw 3 Gegevens kinderen Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw ( Aankruisen wat van toepassing is) Ga verder aan de achterzijde SZI

10 4 Deelname collectieve regeling Door deelname aan de collectieve regeling ontvangt u 7,5% korting op de premie van de Beter Af Polis 10% korting op de Beter Af Plus Polis 3 sterren 10% korting op de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren Het vrijwillig eigen risico is 0,00. De op de voorzijde genoemde personen zijn al verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea en willen zich collectief verzekeren. Door ondertekening van dit formulier vraag ik u om de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* af te sluiten als wij deze aanvullende verzekeringen nog niet hebben. De op de voorzijde genoemde personen zijn nu nog elders verzekerd, maar willen zich per 1 januari a.s. collectief verzekeren bij Zilveren Kruis Achmea. Wij vullen daartoe het Aanvraagformulier Beter Af Polis in. Voor deelname zijn de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* verplicht. * Kinderen tot 18 jaar kunnen geen Beter Af Tandarts Polis afsluiten. Deze polis is bovendien niet nodig voor verzekerden met een volledige boven- en onderprothese. 5 Volledige boven- en onderprothese Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese? Ja, vul de rest van vraag 5 in Nee, ga door naar vraag 6 Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese, dan adviseren wij u geen Beter Af Tandarts Polis af te sluiten of deze op te zeggen als u deze al heeft. De Beter Af Tandarts Polis 2 sterren is in dit geval niet nodig. Ik heb een volledige boven- en onderprothese Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese 6 Premiebetaling Door deelname aan de collectieve regeling machtigt u door ondertekening Zilveren Kruis Achmea de verschuldigde premie per maand af te schrijven van onderstaand rekeningnummer. IBAN rekeningnummer 7 Inkomen en vermogen Als u geen uitkering ingevolge de Wet werk en bijstand of de Wet investeren in jongeren ontvangt van de gemeente Velsen, moet u tevens bijgaande verklaring over uw inkomen en uw vermogen meesturen. Ik heb geen bijstand en voeg de verklaring ingevuld en ondertekend bij 8 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt; ermee bekend te zijn dat deelname aan de collectieve regeling zal worden beëindigd indien niet langer wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden; akkoord te gaan met het verstrekken van informatie door Zilveren Kruis Achmea over een geconstateerde premieachterstand van twee maanden (of meer) aan de gemeente. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

11 Verklaring over inkomen en vermogen In verband met korting op zorgpremie Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Datum ontvangst LET OP Deze verklaring ALLEEN invullen als u geen bijstand (WWB) van de gemeente Velsen ontvangt! Om aanspraak te maken op de korting moet uw inkomen en vermogen binnen vastgestelde grenzen blijven. Deze grenzen worden in de toelichting genoemd. 1 Persoonlijke gegevens U zelf Uw partner Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum 2 Inkomen U zelf Uit arbeid AOW pensioen Andere uitkering of pensioen Overige inkomsten (Voorlopige) teruggave heffingskortingen Belastingdienst 3 Vermogensverklaring Uw partner Ondergetekende(n) verklaart/verklaren over niet meer vermogen (zoals saldi, spaargelden, waardepapieren en andere bezittingen) dan de in de toelichting genoemde bedragen. 4 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Het is mij/ons bekend dat de gemeente de verstrekte gegevens kan controleren. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

12 TOELICHTING U komt voor korting op de zorgpremie in aanmerking als u een vast verzekeringspakket heeft. Dat is: De verplichte basisverzekering (Beter Af Polis) Aanvullende verzekering (Beter Af Polis 3 sterren) Tandartsverzekering (Beter Af Tandarts Polis 2 sterren) niet verplicht bij volledige prothese Vrijwillig eigen risico van 0,00 Daarnaast moet u een inkomen en vermogen hebben dat binnen vastgestelde grenzen blijft. Die grenzen zijn als volgt: 1. Inkomen (130% van het sociaal minimum De bedragen zijn netto per maand zonder vakantietoeslag. Leeftijd tot 65 jaar Leeftijd vanaf 65 jaar Alleenstaanden 1.171, ,60 Alleenstaande ouders 1.505, ,59 Gehuwd/samenwonend 1.672, ,17 2. Vermogen Alleenstaanden 5.850,00 Alleenstaande ouders ,00 Gehuwd/samenwonend ,00 (Bedragen per 1 januari 2014)