Verzoekformulier voor kwijtschelding

Transcriptie

1 Verzoekformulier voor kwijtschelding Dit verzoekformulier dient volledig naar waarheid te worden ingevuld en met alle gevraagde kopieën te worden opgestuurd naar: Gemeente Pijnacker-Nootdorp t.a.v. het hoofd van de afdeling Backoffice-Publiekszaken Postbus AA PIJNACKER Wanneer u niet de vereiste bewijsstukken meestuurt, dan kan uw verzoek niet in behandeling worden genomen, dit kan leiden tot een afwijzing 1. Gegevens aanvrager: Achternaam Voorletters Adres postcode Woonplaats Geboortedatum Geslacht V/M Burger service nummer Telefoonnummer Bankrekeningnummer 2. De aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt: Belastingjaar Aanslagnummer Aanslagbedrag Kwijtschelding wordt alleen voor afvalstoffenheffing en rioolrecht verleend. De overige belastingsoorten dient u voor de laatste vervaldatum van de desbetreffende aanslag te betalen. 3. Gezinssituatie (doorstrepen wat niet van toepassing is) Bent u gehuwd/samenwonend? ja/nee Als u duurzaam gescheiden leeft, kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen Bent u een alleenstaande ouder? ja / nee Streep alleen nee door als een kind (of meer kinderen) jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont Bent u een alleenstaande? ja / nee Ook als u een één-ouder gezin heeft en alle kinderen zijn ouder dan 18 jaar dan kunt u uzelf als alleenstaand beschouwen Verzoekformulier voor kwijtschelding gemeente Pijnacker-Nootdorp 01 januari

2 naam huisgenoten geboortedatum geslacht beroep/school 1. M/V 2. M/V 3. M/V 4. M/V 4. Netto inkomsten per maand: Voeg als bewijs recente kopieën van al uw inkomsten per maand toe uzelf partner Loon / salaris / pensioen Uitkering(en) Spaarloonregeling Studiefinanciering IBG Vakantietoelage Ontvangen alimentatie ook voor kinderen Overige inkomsten: bijverdiensten, tantièmes/13 de maand, e.d. Opbrengst kamerverhuur Kostganger(s) Voeg als bewijs een kopie beschikking van de rijksbelastingdienst toe (voor- en achterzijde) Heffingskortingen of Voorlopige teruggave Inkomsten Belasting Huurtoeslag Zorgtoeslag Verzoekformulier voor kwijtschelding gemeente Pijnacker-Nootdorp 01 januari

3 5. Uitgaven per maand: Voeg als bewijs een kopie beschikking van de woningcorporatie en een kopie polis Zorgverzekeraar toe Rekenhuur (netto) Premie zorgverzekering Te betalen alimentatie 6. Overige betalingsverplichtingen of schulden Voeg als bewijs kopieën van het overzicht van de aflossing per maand toe schuldeiser openstaande schuld aflossing per maand 7. Vermogen a. Bank- / girorekening(en), spaarrekening(en), deposito s, internetrekening(en) (ook van partner) Voeg als bewijs kopieën van alle rekeningnummers met alle mutaties over de laatste twee volle maanden toe Rekeningnummer Saldo _ b. Kapitaal/ levensverzekeringen, aandeel in onverdeelde boedel *, waarde effecten, aandelen Voeg als bewijs een kopie van de polis of een kopie van het financiele overzicht toe Polisnummer: Polisnummer: premie per maand _ premie per maand * Een onverdeelde boedel is (gezamenlijk) bezit van geld of inboedel die nog verdeeld moet worden, zoals bij een erfenis of een scheiding. c. Bent u in het bezit van een eigen huis? Voeg als bewijs een kopie van de hypotheekverstrekker toe waaruit blijkt wat de huidige hypotheekschuld is, aflossing van schuld is en de betaalde rente is Uzelf ja / nee Partner/samenwonende ja / nee Jaar van aanschaf: Aankoopbedrag Huidige hypotheekschuld: Betaalde rente per maand Verzoekformulier voor kwijtschelding gemeente Pijnacker-Nootdorp 01 januari

4 d. Bent u of uw partner/samenwonende in het bezit van een auto? Ja / nee Voeg als bewijs een kopie van het volledige kentekenbewijs toe Kenteken en bouwjaar Kilometerstand van de auto e. Wordt uw auto gefinancierd? Ja / nee Voeg als bewijs een kopie van het financieringscontract toe Aflossing per maand Openstaande schuld f. Is de auto noodzakelijk voor de uitoefening van beroep, dan wel in verband met ziekte of invaliditeit? Ja / nee Zo ja, ontvangt u of uw partner/samenwonende hiervoor een vergoeding? Ja / nee Voeg als bewijs een kopie gehandicaptenparkeerkaart of een kopie van de beschikking Wvg tegemoetkoming in de kosten toe g. Heeft u of uw partner/samenwonende andere bezittingen die van waarde zijn? Ja / nee Vul de waarde in van b.v. inboedel, garage, boot, caravan, grond, geldswaardige papieren, contant geld Soort bezitting Waarde 8. Ondertekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Let op zonder handtekening wordt het verzoekformulier niet in behandeling genomen Handtekening Tevens verleen ik toestemming aan de Invorderingsambtenaar om voor de kwijtschelding relevante gegevens te controleren of op te vragen bij de afdeling WMO van de gemeente Pijnacker-Nootdorp, de Belastingdienst, UWV en RDW Naam Plaats Datum Handtekening Verzoekformulier voor kwijtschelding gemeente Pijnacker-Nootdorp 01 januari

5 Toelichting op verzoekformulier voor kwijtschelding Voor wie is kwijtschelding bedoeld? Wanneer u niet of nauwelijks in staat bent om de aanslag gemeentelijke belastingen te betalen, dan kunt u een verzoek om kwijtschelding indienen. Dit kan alleen met gebruik van het verzoekformulier voor kwijtschelding. Voor welke belastingsoorten wordt kwijtschelding verleend? Kwijtschelding wordt alleen voor afvalstoffenheffing en rioolrecht verleend. De overige belastingsoorten dient u voor de laatste vervaldatum van de desbetreffende aanslag te betalen. Wanneer wordt geen kwijtschelding verleend? kwijtschelding wordt niet verleend indien; - U niet de vereiste bewijsstukken toevoegt aan het verzoekformulier voor kwijtschelding - U het formulier niet naar waarheid invult of indien u valse bewijsstukken verstrekt - U voldoende betalingscapaciteit heeft - U of uw partner vermogen heeft - Aan u kan worden toegerekend dat de aanslag niet kan worden voldaan Met welke normbedragen word rekening gehouden bij het berekenen van de betalingscapaciteit? Kwijtscheldingsnormen Bedragen voor bestaanskosten per Netto bedragen Echtgenoten beide partners tot 65 jaar: minimaal beide partners tot 65 jaar: maximaal 1.083, ,54 één partner 65 of ouder 1.445,00 beide partners 65 jaar of ouder 1.458,28 Alleenstaande ouder tot 65 jaar: minimaal 948,18 tot 65 jaar: maximaal 1.219,09 65 jaar en ouder 1.322,26 Alleenstaande tot 65 jaar: minimaal 677,27 tot 65 jaar: maximaal 948,18 65 jaar en ouder 1.053,44 Netto huurlasten (normhuur) per Minimum bedragen Een- en meerpersoonshuishouden 199,54 Eenpersoonsouderenhuishouden 197,72 Meerpersoonsouderenhuishouden 195,91 Maximaal subsidiabele huur per maand 699,48 Normpremie ziektekostenverzekering per Maximum Verzoekformulier voor kwijtschelding gemeente Pijnacker-Nootdorp 01 januari

6 bedragen Alleenstaande of alleenstaande ouder 39,00 Echtgenoten 84,00 Hoe wordt uw betalingscapaciteit berekend? Met onderstaand rekenvoorbeeld kunt u zien op welke wijze kwijtschelding wordt berekend en of u eventueel in aanmerking komt voor kwijtschelding. Totale netto inkomsten per maand: Inkomsten uit werk Inkomsten uitkering Pensioen Vakantiegeld Heffingskortingen Overige inkomsten + Totale inkomsten A Totale uitgaven per maand: Rekenhuur of subsidiabele huur Huurtoeslag - Basisbedrag woonlasten - Totale woonlasten B Premie zorgverzekering Ontvangen Zorgtoeslag - Basisbedrag zorgverzekering - Totale kosten C zorgpremie Netto inkomsten A-B-C = D Normbedrag zie onderstaande tabel Betalingcapaciteit per maand D-E = E F Betalingscapaciteit per jaar (F) G x 0,80 x 12 Bij een negatieve betalingscapaciteit (uitkomst G kunt u voor kwijtschelding in aanmerking komen Wilt u meer informatie of hulp bij het invullen van het verzoekformulier? Dan kunt u op werkdagen van tot uur bellen naar ons Klanten Contact Centrum tel U kunt eventueel tussen en uur gratis kopieën maken op het gemeentehuis in Pijnacker. Verzoekformulier voor kwijtschelding gemeente Pijnacker-Nootdorp 01 januari