(netto vergoedingen) samenwonende (netto vergoedingen) Salaris, loon, provisie etc. per per

Transcriptie

1 Naam: Adres: Postcode en Woonplaats: Betreft: Aanvraag kwijtschelding voor de aanslag afvalstoffenheffing en rioolrechten Belastingjaar: 2015 Aanslagnummer:.. Bedrag:.BSNnummer: Accountnummer Brabant Water:..Bedrag: 1. a. Bent u ongehuwd/gehuwd/gehuwd geweest/duurzaam gescheiden/samenwonend?. b. Wat is uw geboortedatum? c. Hoe is de samenstelling van uw gezin of gemeenschappelijke huishouding? naam en voorletters m/v geboortedatum beroep De vragen 2 t/m 12 hebben niet alleen betrekking op uw eigen inkomen, bezittingen en schulden (1 e kolom) doch ook op het inkomen, de bezittingen en schulden van uw echtgenote/echtgenoot van wie u niet duurzaam gescheiden leeft of van degene met wie u samenwoont (2 e kolom). 2. Wat is het tegenwoordige netto loon of salaris, gesplitst in vast loon en overig inkomen? (Laatste afrekening of een verklaring van de werkgever bijvoegen.) (netto vergoedingen) samenwonende (netto vergoedingen) Salaris, loon, provisie etc. per per per per 13 e maand/vakantietoeslag neen/ja neen/ja tantième vergoeding wegens overwerk per per Heffingskortingen per...per 3. Worden uitkeringen genoten? neen/ja neen/ja (Laatste specificatie van de uitkering bijvoegen.) Zo ja, welke? (met name te noemen a.u.b.).1. per per.2. per per Indien alimentatieuitkeringen worden ontvangen, verzoek ik u het bedrag te splitsen in alimentatie voor uzelf en voor de kinderen. 4. Indien u/uw echtgenoot/echtgenote/ degene met wie u samenwoont zelfstandig een beroep of bedrijf uit- (netto vergoedingen) samenwonende (netto vergoedingen)

2 oefent. a. hoe groot is dan de winst? - lopend dienstjaar (geschat). per - vorig jaar.. b. welk beroep of bedrijf wordt uitgeoefend? Worden bijverdiensten genoten? neen/ja, uit.. neen/ja, uit.. per per 6. Zijn er inwonende kinderen met eigen neen/ja neen/ja verdiensten of eigen uitkeringen? Naam inwonend kind: Netto inkomsten per jaar: Zo ja, naam en inkomen vermelden Hebt u: a. Spaartegoeden, bankrekeningen, neen/ja, bij neen/ja, bij girorekeningen? tegoed.per. tegoed.per. (kopie spaarrek., bank-/giro- bij bij afschrift bijvoegen) tegoed.per. tegoed.per. b. Een eigen huis? neen/ja neen/ja Zo ja, wanneer gekocht? In.. voor.. In.. voor.. Wat is de huidige waarde, indien onbewoond?.... Hoeveel bedroeg de oorspronkel. hypotheekschuld?.... Hoeveel bedraagt de thans openstaande schuld?.... Hoeveel bedraagt de rente?.( %).( %) per. per. Hoeveel bedraagt de premie dit jaar? (voor premiewoningen).. Staat u een deel van de eigen woning af aan anderen? (o.a. kostgangers?) neen/ja neen/ja Zo ja, welk bedrag wordt hiervoor ontvangen? per per samenwonende c. Een auto? neen/ja neen/ja Zo ja, wanneer gekocht? In.. voor. In.. voor. *KOPIE KENTEKEN BIJVOEGEN.. d. Andere bezittingen? neen/ja neen/ja (b.v. (sta)caravan, vorderingen, aandeel onverdeelde boedel, grond)

3 Zo ja, welke en wat is de huidige.... waarde?.... e. Afbetalingsverplichtingen en/of andere schulden (b.v. wegens huurkoop)? neen/ja neen/ja Zo ja, aan wie hebt u verplichting tot betalen? Voor welk doel bent u de verplichting(en) aangegaan? (Kort toelicht.) Hoeveel bedraagt de aflossing? per maand/jaar per maand/jaar Hoeveel bedraagt de restantschuld op dit moment?.. f. Alimentatieverplichtingen? per per Zo ja, hoeveel en aan wie? aan aan 8. a. Hoeveel huur wordt betaald? per per (Zonder aftrek van event. huursubsidie.) b. Wordt huursubsidie uitgekeerd? neen/ja neen/ja Zo ja, aan wie wordt die uitbetaald? per per aan aan.... c. Wordt onderhuur ontvangen? neen/ja neen/ja Zo ja, hoeveel? per per 9. a. Betaalt u premie voor: Ziekenfonds? neen/ja neen/ja per per b. Wordt zorgtoeslag uitgekeerd? neen/ja neen/ja Zo ja, aan wie wordt die uitbetaald? per per aan aan.... samenwonende 10. Indien u thans in een verpleeginrich-.... ting wordt verpleegd, wie betaald de.... kosten van deze verpleging en tot.... welk bedrag? per per 11. Hebt u andere bijzondere uitgaven? neen/ja neen/ja Zo ja, welke? (Wilt u deze toelichten) Is binnenkort wijziging in de finan-.... ciële toestand te verwachten?....

4 13. Bent u telefonisch te bereiken? neen/ja Tel.nr neen/ja Tel.nr 14. Indien u nadere toelichting en/of opmerkingen wenst te geven, kunt u de ruimte hieronder gebruiken. Eventueel vermelden de bijzondere omstandigheden die bij de beoordeling van uw verzoek in aanmerking moeten worden genomen. Belangrijk: Het niet verstrekken van de gevraagde Aldus naar waarheid ingevuld: inlichtingen en het niet overleggen van de gevraagde bewijsstukken kan tot gevolg hebben dat uw verzoek om die reden moet worden afgewezen. (Plaats) (Dagtekening) (Handtekening) Heeft u dit jaar recht op kw ijtschelding? Dan heeft u dat mogelijk volgend jaar ook. Wij kunnen dit automatisch controleren op basis van gegeven van het UWV, RDW, Belastingdienst en GBA-V. U hoeft dit aanvraagformulier dan niet ieder jaar opnieuw in te vullen. Wilt u niet dat w ij geautomatiseerd controleren? Geef dat hieronder aan: Ik geef geen toestemming om mijn gegevens te gebruiken om geautomatiseerd te controleren of ik recht heb op kw ijtschelding van belasting(en).

5 Checklist voor vereiste kopieën t.b.v. de kw ijtschelding. o Salaris of uitkeringsspecificatie. o Spaarrekening en bank/giroafschriften ook van eventuele spaarloonrekeningen. o Kentekenbew ijs auto en kilometerstand en staat van auto doorgeven. o Specificatie van schuldaflossingen met name aan de rijksbelastingdienst. o Huuroverzicht. o Huurtoeslag (voor en achterkant). o Voorlopige teruggaaf ( voor en achterkant). o Premieoverzicht van het ziekenfonds. o Zorgtoeslag. o Jaaroverzicht hypotheek. o Indien bankrekeningen in de loop van het jaar opgezegd zijn dan dient het financieel jaaroverzicht overlegt te w orden of een bew ijs dat de rekening opgeheven is. Alle gevraagde stukken moeten recent zijn.