* doorhalen wat niet van toepassing is

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Door invulling en ondertekening van dit formulier dient u een aanvraag voor kwijtschelding in. Het volledig ingevulde en ondertekende formulier moet binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag/kennisgeving worden toegezonden aan Gemeente Bernheze afdeling Publiekszaken, Postbus ZG Heesch tel (Niet tijdige inzending of onvolledige invulling van de aanvraag of het niet verstekken van eventuele bewijsstukken kan tot gevolg hebben dat wij uw aanvraag afijiijzen). 1Voor welke aanslagen/kennisgevingen vraagt u kwijtschelding? Aanslagnummer/kennisgevingnummer hieronder vermelden: Soort belasting Aanslagnummer bedrag De gemeente Bernheze kent kwijtschelding voor de aanslagen onroerende zaak belastingen en (gedeeltelijke) kwijtschelding voor de aanslagen afvalstoffenheffing. Door invulling van dit formulier vraagt u tevens kwijtschelding aan voor Belastingsamenwerking Oost-Brabant (BSOB). 2 De aanslag(en) staat/staan ten name van: Naam en voorletters Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer(s) 3 Bent u: a. ongehuwd, gehuwd, gehuwd geweest, duurzaam gescheiden, samenwonend, alleen wonend, woningdelend, alleenstaande ouder * b. Hoe is samenstelling van uw gezin of uw gemeenschappelijke huishouding?: Naam en voorletter Geboortedatum m/v Echtgeno(o)te, partner, kind, huisgenoot * doorhalen wat niet van toepassing is 1

2 VRAGEN OVER INKOMEN 4 a Hebben u en/ of uw partner recht op een uitkering? De uitkeringsinstantie kan zijn: SVB, ABP, UWV, Gemeentelijke sociale dienst e.d. Zo ja, kopie laatste specificatie van uw netto maandinkomen vande uitkerende instantie meezenden Indien u naast uw AOW inkomen nogpensioen geniet dient u een kopie van het maand/kwartaaloverzicht van de uitkerende instantie mee te zenden. Bewijsstukken worden niet teruggestuurd. Stuur daarom een kopie. uitkeringsinstantie aan Soort uitkenng Nettobedrag per maand/per 4 weken * week/per b Ontvangt u, en/ of uw partner vakantiegeld over dit inkomen? Zo ja, bedrag per maand. C Ontvangt u en/of uw partner alimentatie? cl Ontvangt u en/ of uw partner alimentatie? Zo ja, bedrag per maand voor uzelf voor de kinderen Kopie van de ontvangstbewijzen meezenden. 5 Hebben u en/ of uw partner recht op een of meer van onderstaande heffingskortingen? De Rijksbelastingdienst is de uitkerende instantie. Zo ja hoeveel bedraagt het netto bedrag dat u maandelijks ontvangt? - Algemene heffingskorting - Combinatiekorting - (Aanvullende) alleenstaande ouderkorting Let op! U dient een kopie vande voor en achterzijde vande beschikking welke u vande RIjksbelastingdienst heeft ontvangen mee te zenden 6.a Ontvangen u en/of uw partner loon/salaris, pensioen, studiefinanciering (inclusief lening) Naam aan Nettobedrag per maand/per werkgever / pensio en uitkerende, week/per 4 weken* andere instelling b Ontvangen u en/ of uw partner vakantiegeld over uw loon/salaris/pensioen? c Is het per maand/week/4 weken* ontvangen loon/salaris/pensioen inclusief vakantiegeld 2

3 d Ontvangen u en/ of uw partner andere inkomsten uit dienstbetrekking zoals dertiende maand/ tantième/ overwerkvergoeding/ onregelmatigheidstoeslag? ja/ nee* Zo ja, bedrag per week/maand/jaar= U dient een kopie van de specificatie van uw netto inkomen mee te zenden: bijvoorbeeld loonstrook, salarisoverzicht, blad 1en 2 toekennmqsbeschikkinç studiefinanciering (specificatie meezenden). BIj variabele inkomsten specificaties over de laatste 3 maanden meezenden. 7 Ontvangt u (van de Rijksbelastingdienst )een huurtoeslag? Zo ja, hoeveel bedraagt de huurtoeslag per maand? Ontvangt u een woonkostentoeslag (Wet Werk en Bijstand)? Zo ja, hoeveel bedraagt deze per maand Ontvangt u (van de rijksbelastingdienst) een zorgtoeslag? Zo ja, hoeveel bedraagt deze per maand? U dient eer; kopie van de voor- en achterzijde van de laatst door u ontvangen toekenninqsbeschikkinq bi] te voegen. 8 Heeft u en/ of uw partner een eigen onderneming? U dient een kopiebewijs inschrijving kamer van Koophandel bij te voegen. Toelichting: Vanaf2012 is het mogelijk om als zelfstandige in aanmerking te komen voor kwijtschelding. Of u daadwerkelijk in aanmerking komt voor gehele of gedeeltelijke kwijtschelding hangt af van uw persoonlijke situatie. Kwijtschelding is alléén mogelijk voor belastingen die geen verband houden met de uitoefening van het bedrijf Met andere woorden het moet gaan om privé-belastingen! Kwijtschelding voor zelfstandigen betreft een nieuwe regeling. Uw inkomen zal worden vastgesteld op basis van de gegevens van de belastingdienst. Wij zullen u een brief sturen met het verzoek om aanvullende gegevens. De invordering van de belasting wordt gedurende de duur van de afhandeling opgeschort. 9 Genieten u en/ of uw partner nog andere inkomsten? Bijv. ouderlijke bijdrage-rente-kamer(verhuur)-kostgangers-bijverdiensten Zo ja, welke inkomsten?: Netto bedrag per maand/jaar* Indien er sprake is van inkomsten uit rente, (kamer) verhuur, kostgangers, bijverdiensten dient u kopieën van specificaties/bewijsstukken van die inkomsten mee te zenden. VRAGEN OVER UITGAVEN 10 Hebben u en/ of uw partner een huurwoning/kamer? Zo ja, hoeveel bedraagt de bruto huur per maand (zonder aftrek van eventuele huurtoeslag) Ja/nee* U dient een kopie van een recente huurspecificatie mee te zenden Op de huurspecificatie moet zijn aangegeven wat de bruto huur, de eventuele servicekosten en de netto huur of kale huur bedraagt. 3

4 11 a Betalen u en/ of uw partner hypotheekrente Zo ja, wat is het bedrag per maand (exclusief aflossing)? Wat is het rentepercentage --% Ja/nee* b Bedrag aflossing hypotheek per maandag Kopie laatste hypotheekoverzicht bijvoeçen! Onder hypotheekoverzicht wordt verstaan een specificatie van de hypotheeknemer (bank, verzekeringsmaatschappij etc) waaruit blijkt -welk bedrag u per maand/kwartaal/halfjaar betaalt aan rente en aflossing en -tegen welk percentage 12 Hebben u en/ of uw partner alimentatieverplichtingen? Zo ja, aan wie Naam en voorletters Adres Woonplaats Bedrag per maand Kopie van de betalinqsbewijzen meezenden 13 Bent u en/of uw partner verzekerd voor ziektekosten bij een zorgverzekeraar? Hoeveel premie betaalt u per maand voor uzelf en/ of uw partner voor de basis verzekering? Heeft u naast de basisverzekering ook nog een aanvullende verzekering Zo ja, hoeveel premie betaalt u per maand voor uzelf en/ of uw partner. NB: Het is belararijk een kopie van de nota van uw zorgverzekeraar mee te sturen dan wel een bank-of giroafschrift waaruit blijkt welke bedragen aan basisverzekering een aanvullende verzekering door u worden betaald 14 Hebben u en/ of uw partner belastingschulden? Soort belasting (Rest) schuld Aflossing per maand Voeg een kopie bij van de beschikkina en of betalingsregeling 15 Maakt u en/ of uw partner gebruik van geregistreerde kinderopvang? Wat betaalt u per maand aan kinderopvang? (zonder aftrek kinderopvangtoeslag) Wat ontvangt u per maand aan kinderopvangtoeslag? (UWV, werkgever, of gemeente) Kopie beschikkinq kind erop vang toeslag en kopie laatste maandfactuur kinderopvangorganisatie bijvoeçen 4

5 VRAGEN OVER BEZITTINGEN (VERMOGEN) 16 a Wat is op dit moment het saldo van uw bank-/girorekening?* van uzelf Wat is het bank/ gironummer: Kopie laatste bank-en giroafschrift en/of print interne trekening bijvoegen b Wat is op dit moment het saldo van de bank-/girorekening?*) van uw partner Wat is het bank/gironummer: Kopie laatste bank-en giroafschrift en/of print internetrekening bijvoegen Hebben u en/ of uw partner (nog andere) spaartegoeden? Zo ja, welke is het totale bedrag hiervan? Wat is (zijn) het (de) nummer(s) van de rekeningen: Kopie laatste bank-en giroafschrift(en) en/of print internetrekening(en) bijvoegen c Heeft u en/ of uw partner contant spaargeld? Zo ja, hoeveel spaargeld heeft u? d Hebben u en/ of uw partner effecten/aandelen? Zo ja, wat is de totale waarde? Kopteén vanspec/ticatie meezenden. 17 Hebben u en/ofuw partner andere bezittingen (caravan, 2 e woning, boot, grond ete.)? Zo ja, welke bezittingen Wat is de totale waarde? Kopteén vanbewijsstukken toevoegen 18 Zijn u en/ of uw partner eigenaar van een eigen woning? Zo Ja, vermeldt dan de navolgende gegevens: Wat is de huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden) Hoeveel bedraagt de huidige hypotheekschuld? Kopie vanspecificatie van uw huidigehypotheekschuld meezenden Wat is de WOZ waarde van de woning? Kopie vande WOZ beschikking bijvoegen ( Wet waardering Onroerende Zaken) 19 Zijn u en/ of uw partner in het bezit van een auto? Zo ja vermeld dan de volgende gegevens: Merk Type kenteken deel 1 en2 Bouwjaar - Datum aankoop huidige waarde : Kopie van leenteleenbewijs meezenden Openstaande financieringsschuld van de auto op dit moment Kopieafschrift financierinqscontract bijvoegen 5

6 Als u en/of uw partner een autokosten-of kilometervergoeding ingevolge de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) ontvangt, hiervan kopie van toekenningsbeschikking bijvoegen. Algemene vragen 20 Is binnen een jaar wijziging in de financiële toestand van u en/ of partner te verwachten, bijv. door afstuderen, werkaanvaarding, bevordering, schenking, erfenis, enz Zo, waaruit bestaat deze wijziging: Wanneer zal de wijziging zich voordoen? 21 Indien u een nadere toelichting wenst te geven op de verstrekte gegevens kunt u de ruimte hieronder gebruiken (of op een aparte bijlage). Toelichting van uw kant Gegevens gemachtigde: Alleen invullen als dit formulier Naam. en voorletters: Adres Postcode/woonplaats: Telefoon niet door de aanvrager zelf is ingevuld Ondertekening: Naam en voorletters : Plaats Datum Aantal bijlagen I1andtekening: De ondergetekende gaat ermee akkoord dat de verstrekte gegevens door de gemeente Bernheze worden gebruikt voor de beoordeling van de aanvraag om kwijtschelding. Hij/rij verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord en machtigt hierbij de gemeente de verstekte gegevens te controleren bij de desbetreffende instanties, alsmede de gegevens omtrent inkomen, vermogen ter controle te zenden aan de Rijksbelastingdienst. De gegevens van deze aanvraag kunnen in de toekomst gebruiken worden om geautomatiseerd te toetsen of uw recht op kwijtschelding ambtshalve ('automatisch ') kan worden verlengd. De gemeente zal daarvoor gegevens controleren via het Uwv, de Belastingdienst en de RDW. Kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld, dan hoeft u niet opnieuw kwijtschelding aan te vragen. 6