Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen met deze aanvraag (voor zover deze op u van toepassing zijn). * U dient er rekening mee te houden dat wij informatie uitwisselen met het Inlichtingenbureau. Wij krijgen gegevens van bijvoorbeeld Belastingdienst, Rijksdienst voor het Wegverkeer, Sociale Verzekeringsbank en UWV. * Door ondertekening verklaart u dat u alle vragen volledig en naar waarheid hebt beantwoord en dat u op de hoogte bent van de verplichting alle wijzigingen in uw persoonlijke of financiële omstandigheden, die van belang kunnen zijn voor de uitkering, onmiddellijk te melden bij de gemeente. * Als u informatie verzwijgt of onjuiste informatie geeft, kan dat leiden tot verandering of beëindiging van toegekende uitkering. De verstrekte uitkering zal dan teruggevorderd worden. * Het is strafbaar als u informatie verzwijgt of onjuiste informatie geeft. De gemeente kan in dat geval een boete opleggen. * Tot slot geeft u toestemming voor onderzoek in verband met controle van gegevens bij instanties buiten Nederland. 1. Persoonsgegevens Naam Voornamen Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Geslacht man vrouw man vrouw Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s) Nationaliteit Verblijfsvergunning nee ja nee ja Soort verblijfsvergunning Geldig tot LET OP! Als u momenteel een uitkering van de gemeente op grond van de Participatiewet ontvangt, ga dan naar vraag 9. Ontvangt u een ander inkomen, vul dan onderstaande vragen in. 2. Leefsituatie Wat is uw leefsituatie? Gehuwd / geregistreerd partnerschap / samenwonend vanaf: vanaf: Gescheiden vanaf: Naam ex-partner: vanaf: Naam ex-partner: Ongehuwd, nooit gehuwd geweest Weduwe vanaf: vanaf: /5

2 3. Inwonende personen Wonen er, naast uw eventuele partner, nog andere personen op uw adres? nee ja Naam en voorletters Geboortedatum Relatie (bijv. kind, (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder, enz.) 4. Woonsituatie Hoe is uw woonsituatie en welke woonlasten heeft u (huur/hypotheek)? Woonsituatie Hoogte maandelijkse woonlasten U huurt een woning, woonwagen of woonboot U heeft een woning, woonwagen of woonboot in eigendom U huurt een kamer U bent inwonend U verblijft in een inrichting, verpleeg- of verzorgingshuis Anders, namelijk 5. Inkomsten Hebt u gedurende de afgelopen 12 maanden een inkomen uit arbeid/uitkering ontvangen dat gemiddeld niet hoger was dan 110% van de toepasselijke bijstandsnorm? Ja Nee Ja Nee Licht uw antwoord hieronder toe door aan te geven welke inkomsten u en uw partner de afgelopen 12 maanden heeft/hebben gehad (bijvoorbeeld de soort uitkering, loon, studiefinanciering, alimentatie, ziektewet, pensioen, Duitse/Belgische rente enz.): Inkomen Soort inkomen Hoogte / partner nee ja 2/5

3 6. Vermogen en schulden Heeft u, uw partner of eventuele ten laste komende kinderen, momenteel vermogen of schulden? (Noem de waarde hiervan). Vermogen Ja/Nee Waarde Eigen woning nee ja Hypotheekschuld: Waarde woning: Eigen woning waar u niet woont (in buitenland/vakantiewoning) nee ja Hypotheekschuld: Waarde woning: Contant geld nee ja Auto, boot, caravan e.d. nee ja,. Kenteken: Waardepapieren (aandelen, obligaties, opties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente, e.d) nee ja Schulden Naam schuldeiser Hoogte schuld nee ja Bank-/gironummer Ten name van Saldo en datum >>>Als u én uw partner de pensioengerechtigde leeftijd hebben bereikt, hoeft u vraag 7 en 8 niet in te vullen en kunt u doorgaan met vraag 9.<<< 7. Arbeidsverplichtingen arbeidsverplichtingen opgelegd gekregen van de gemeente of een andere uitkeringsinstantie? een maatregel opgelegd gekregen vanwege het niet of onvoldoende nakomen van de arbeidsverplichtingen? gemeente SVB UWV gemeente SVB UWV 3/5

4 8. Opleiding een opleiding gevolgd? Studiefinanciering ontvangen: - Welke opleiding: Studiefinanciering ontvangen: - Welke opleiding: 9. Bankrekeningnummer Op welk bankrekeningnummer dient de individuele inkomenstoeslag overgemaakt te worden? Als u en uw partner beide aanspraak maken, kan ieder de toeslag apart ontvangen. Rekeningnummer: Ten name van: Rekeningnummer: Ten name van: 10. Ondertekening Met het ondertekenen van dit formulier verklaar ik dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld en dat ik er van op de hoogte ben dat misbruik wordt bestraft. Ik heb in totaal bijlagen toegevoegd. Plaats en datum Handtekening Bijlagen: Bijlage 1 Mee te sturen bewijsstukken 4/5

5 Bijlage 1 Mee te sturen bewijsstukken Voor onderstaande bewijsstukken geldt dat deze van beide partners meegestuurd moeten worden (indien mogelijk)! LET OP!!! Het niet of niet volledig inleveren van de gevraagde bewijsstukken betekent dat wij de aanvraag niet in behandeling kunnen nemen. Algemeen (voor mensen zonder uitkering van de gemeente op grond van de Participatiewet (voorheen WWB)) Een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de aanvrager en partner (voor zover dit nog niet in ons bezit is). De laatste specificatie van het inkomen van aanvrager, partner en meerderjarige kinderen (loonstrook, uitkeringsspecificatie, pensioenspecificatie, beschikking belastingdienst over de heffingskortingen, bewijs ontvangst alimentatie). Bij wisselende inkomsten, graag bewijsstukken van de laatste 3 maanden bijvoegen. Afschriften van alle betaal- en spaarrekening van de laatste drie maanden voor ingangsdatum van de kosten, van u, uw partner en uw kinderen. Bewijs afkoopwaarde levensverzekering van u, uw partner en uw kinderen. Bewijs van aandeel in onverdeelde boedel of erfenis van u, uw partner en uw kinderen. Bewijs van schulden van u, uw partner en uw kinderen waaruit de huidige hoogte van de schuld en de aflossing blijkt. Indien er sprake is van onderverhuur, dan een kopie van de huurovereenkomst bijvoegen. Individuele inkomenstoeslag Indien u deze regeling aanvraagt omdat u vrijgesteld bent van arbeidsverplichtingen, dient u een bewijsstuk aan te leveren van deze vrijstelling. Indien u een uitkering op grond van de Particpatiewet ontvangt, is deze informatie reeds bij ons bekend en hoeft u dit niet in te leveren. Indien u deze regeling aanvraagt omdat u aan het werk bent, hoeft u geen extra bewijsstukken aan te leveren. De bewijsstukken genoemd onder het kopje algemeen zijn voldoende. 5/5