1. Wilt u het formulier helemaal invullen.

Transcriptie

1 Verzoek om kwijtschelding van belasting Datum aanvraag: Burgerservicenummer: Achternaam: Voorletter(s): Tussenvoegsel(s): Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Huisletter of toevoeging: Woonplaats: Geboortedatum: Telefoonnummer: adres: Aanvullende toelichting: 1. Wilt u het formulier helemaal invullen. 2. Als er partner staat, dan bedoelen we de persoon waarmee u een gemeenschappelijke, duurzame huishouding voert. 3. Een bedrijf komt niet in aanmerking voor kwijtschelding van belasting. Zie artikel 26 van de leidraad invordering gemeentelijke belastingen op De invorderingsambtenaar De Wetering 1 Postbus BA Maurik Tel.: Fax: (0344) [email protected] KvK: Bank Nederlandsche Gemeente IBAN nummer: NL27 BNGH BTW: NL B2

2 1. Voor welke aanslag vraagt u kwijtschelding? Soort belasting Jaar Aanslagnummer Openstaand bedrag Uit hoeveel personen bestaat uw gezin? Vul de gegevens van uw gezin/gemeenschappelijke huishouden in. Naam en voorletters Geboortedatum M/V Echtgeno(o)t(e),partner,zoon, dochter enz. 1. Beroep, uitkeringsgerechtigde, scholier enz Wat is op dit moment het saldo van uw bankrekening(en)? Wat is het IBAN nummer van uw rekening(en)? Wat is op dit moment het saldo van de bankrekening(en) van uw partner? Wat is het IBAN nummer van deze rekening(en)? Hebben u en/of uw partner nog spaargeld? Zo ja, wat is het totale bedrag hiervan?

3 4. Bezitten u en/of uw partner een woning? Zo ja, vul de volgende gegevens in. Voor welk bedrag hebben u en/of uw partner de woning gekocht? Hoeveel bedraagt de huidige hypotheekschuld? Wat is het bedrag van rente/aflossing per maand? Hebben u en/of uw partner een auto? Zo ja, vul de volgende gegevens in. Merk Type Bouwjaar Kenteken Wanneer heeft u de auto gekocht? Wat is de waarde op dit moment? Heeft u geld geleend om de auto te kopen? Zo ja, wat is de schuld op dit moment? Hebben u en/of uw partner nog andere eigendommen, zoals garage/grond/tweede woning/(sta)caravan/boot/ effecten/vorderingen/spaarbrieven? Zo ja, wat heeft u aan eigendommen?.... Wat is de totale waarde van deze eigendommen? Hebben u en/of uw partner recht op een uitkering? Zo ja, stuurt u het laatste uitkeringsoverzicht mee! (behalve voor de uitkering AOW/ANW) Uitkeringsinstantie Aan Soort uitkering Netto bedrag per maand Uzelf/partner* Uzelf/Partner* Ontvangen u en/of uw partner vakantiegeld over deze uitkering? Ontvangen u en/of uw partner alimentatie? Zo ja, bedrag per maand voor uzelf voor de kinderen

4 8. Ontvangen u en/of uw partner loon/pensioen? Zo ja, stuurt u een kopie mee van uw loonstrook en/of pensioenoverzicht? Naam werkgever/pensioenuitkerende instantie Aan Uzelf/partner* Uzelf/partner* Netto bedrag per maand/week/4 weken/anders namelijk * Ontvangen u en/of uw partner vakantiegeld over loon/salaris/pensioen? Ontvangen u en/of uw partner andere inkomsten uit dienstbetrekkingen, zoals dertiende maand/winstuitkering/overwerkvergoeding/ onregelmatigheidstoeslag? Zo ja, welk bedrag en waarvoor? Ontvangt u toeslagen (bv. zorgtoeslag/huurtoeslag) van de belastingdienst? Zo ja, welke..bedrag per en.bedrag per Welke andere inkomsten hebben u en/of uw partner? (bijvoorbeeld rente/(kamer)verhuur/kostgangers/bijverdiensten) per maand/jaar 11. Hebben u en/of uw partner een huurwoning? Zo ja, wat is de bruto huur per maand? (zonder aftrek van eventuele huurtoeslag) AF: eventueel in de huur begrepen stook-en/of servicekosten / Kale huur Hebben u en/of uw partner afbetalingsverplichtingen (zoals die voor de auto, genoemd bij vraag 5 en/of andere schulden)? (U hoeft hier niet de schulden voor uw woning in te vullen). Zo ja, Waarvoor.. Aan wie. Hoe groot is de totale afbetalingsverplichting/schuld op dit moment? Hoeveel bedraagt de aflossing op dit moment per maand?

5 13. Hebben u en/of uw partner alimentatieverplichtingen? Wat is het bedrag per maand? Wordt op uw loon/uitkering de premie voor de ziektekosten ingehouden Zo nee, hoeveel premie betaalt u per maand voor uzelf en/of uw partner? Bent u telefonisch bereikbaar? Zo ja, wat is het telefoonnummer mobiel telefoonnummer (* doorhalen wat niet van toepassing is) Toestemmingverlening gegevensverwerking: Met het ondertekenen en indienen van deze aanvraag, verleen ik de gemeente Buren toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens door het bedrijf Involon in Wijchen, op een zorgvuldige wijze en met als doel het beoordelen van mijn aanvraag. Let op! Wij behandelen uw verzoek om kwijtschelding niet: Als u de vragen niet helemaal invult. Als u niet alle informatie en kopieën meestuurt. Als u de gegevens bewust fout invult, bent u strafbaar. U moet het kwijtgescholden bedrag dan terug betalen. Verklaring: Ik verklaar dat ik dit formulier duidelijk en naar waarheid heb ingevuld. Plaats Datum / / Handtekening