Intakeformulier schuldhulpverlening

Transcriptie

1 Intakeformulier schuldhulpverlening 1. PERSOONLIJKE GEGEGEVENS Naam Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Nationaliteit Telefoonnummer EVENTUEEL VERBLIJF HOUDENDE TE Naam instelling Naam begeleider Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer begeleider begeleider 2. GEZINSSITUATIE Burgerlijke stand Gehuwd in gem. v. goederen Gehuwd met voorwaarden Ongehuwd Geregistreerd partner Samenwonend Wonend met kinderen < 18 jaar Pagina 1 van 9

2 Gegevens partner Kinderen Naam kind 1: Naam kind 2: Naam kind 3: Naam kind 4: Naam kind 5: Naam kind 6: Pagina 2 van 9

3 Overige inwonendepersonen? Ontvangt u kostgeld? Zo ja, welk bedrag? OUDERS, BROERS EN ZUSTERS VAN BETROKKENE Vader Moeder Broers en zusters Naam 1: Naam 2: Naam 3: Naam 4: Pagina 3 van 9

4 3. NETTO INKOMSTEN Loon/uitkering 1 Uzelf: Partner: Loon/uitkering 2 Uzelf: Partner: Loon/uitkering 3 Uzelf: Partner: Loon/uitkering 4 Uzelf: Partner: Bedrag Kinderbijslag Werkgever/uitkerende instantie Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindgebondenbudget Belastingteruggaven Winst uit onderneming of werkzaamheid Winst en jaartal afgelopen 4 jaren vermelden Overige inkomsten Pagina 4 van 9

5 4. UITGAVEN Huur Naam verhuurder Gegevens contactpersoon Hypotheek Rente per maand Aflossing per maand Gegevens contactpersoon Eigen bijdrage AWBZ Premie ZKV Naam zorgverzekeraar Auto Verzekering p/m Wegenbelasting p/m Brandstof p/m Overige verzekeringen Soort en naam verzekeraar Alimentatie Ex-partner p/m Kinderen p/m Door rechter vastgesteld? Energie Gas & leverancier p/m Water & leverancier p/m Electra & leverancier p/m Telefoon, internet, tv Telefoon & leverancier p/m Mobiel & leverancier p/m Internet & leverancier p/m Televisie & leverancier p/m Overige uitgaven p/m Bedrag Pagina 5 van 9

6 5. VERMOGEN EN BEZITTINGEN Bankrekeningen (saldo, naam bank, rekeningnummer, tenaamstelling) Aandelen/effecten (saldo, naam bank, rekeningnummer, tenaamstelling) Creditcard (saldo, naam bank, rekeningnummer, tenaamstelling) Eigen woning WOZ-waarde (& peildatum) Saldo hypotheek Auto Merk, type en bouwjaarkentekengeschatte waarde Brommer/scooter Merk, type en bouwjaar Kenteken geschatte waarde Overig vermogen Geschatte waarde, omschrijving 6. Schulden Omschrijving oorzaak van de schulden. Pagina 6 van 9

7 Heeft u en/of uw partner al eens een aanvraag voor een schuldenregeling ingediend? Is er eerder een Wettelijke schuldsanering natuurlijke personen (Wsnp) op u van toepassing geweest? Zo ja, wanneer was dit? Heeft u de zogenoemde schone lei verkregen? Zo nee, wat is de reden van beëindiging? Is er sprake van een faillissement of is er eerder een faillssement geweest? Zo ja, wanneer was dit? Hoe is dit faillissement beëindigd? 7. OVERIG Ontvangt u begeleiding? Zo ja, waarvoor heeft u begeleiding nodig en waaruit bestaat de begeleiding? Van welke instantie ontvangt u de begeleiding en gegevens begeleider? Dit formulier is naar waarheid ingevuld op te Handtekening: Handtekening: Pagina 7 van 9

8 Bijlage bij intakeformulier schuldhulpverlening Schulden Schuldeiser Opmerkingen Bedrag Ruimte voor opmerkingen:. Pagina 8 van 9

9 Checklist benodigde kopieën Kopie ID-bewijs (geen rijbewijs) Kopie ID-bewijs (geen rijbewijs) partner Kopie recente salaris/uitkeringsspecificaties Kopie WOZ-waarde Kopie Toeslagen Kopie voorlopige aanslagen belastingdienst Kopie polisblad zorgverzekering Kopie polisblad overige verzekeringen Kopie huurovereenkomst/hypotheekovereenkomst Pagina 9 van 9