AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING

Transcriptie

1 AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING U kunt dit formulier digitaal invullen, printen, ondertekenen en mailen of opsturen GEGEVENS AANVRAGER Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit Telefoonnummer Mobiel nummer IBAN (International Bank Account Number zie bankafschrift) Ten name van adres Burgerlijke staat: omcirkel wat van toepassing is Indien gehuwd: omcirkel wat van toepassing is Woonsituatie: omcirkel wat van toepassing is Gehuwd/ ongehuwd/ gescheiden/ gescheiden van tafel en bed Huwelijkse voorwaarden / gemeenschap van goederen Inwonend/ zelfstandig wonend / samenwonend GEGEVENS PARTNER Naam en voorletters Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit Mobiel nummer IBAN (International Bank Account Number zie bankafschrift) Ten name van adres Heeft u thuiswonende kinderen? Naam en voorletters Geboortedatum Beroep/school

2 Zijn er andere inwonenden? Naam en voorletters Geboortedatum Beroep/school Door wie bent u verwezen? Heeft u of uw partner in het verleden bij de rechtbank een wettelijke schuldregeling (WSNP) aangevraagd? Wanneer bent u bij de rechtbank geweest? Bent u toegelaten? Heeft u de schone lei behaald? Ja / nee Ja / nee Indien u de schone lei niet heeft behaald, wat is daarvan de reden? Heeft u of uw partner in het verleden een minnelijke schuldregeling gehad in de Gemeente Zevenaar of in een andere Gemeente? Zo ja, welke andere Gemeente?

3 EIGEN BEDRIJF Heeft u een eigen bedrijf (gehad)? Aanvrager Partner Naam eigen bedrijf Inschrijfdatum Kamer van Koophandel Uitschrijfdatum Kamer van Koophandel Aantal werknemers Inkomsten netto per maand INKOMSTEN- EN UITGAVENOVERZICHT Alle gegevens dienen netto per maand te worden ingevuld! INKOMSTEN Inkomsten per maand Aanvrager Partner Loon / salaris 13 e maand / overwerk WW WWB WAO/WAJONG/WIA ANW AOW Pensioen 1 Pensioen 2 Bijdrage kinderen Alimentatie Ontvangen voor kind(eren) Ontvangen voor levensonderhoud Kinderbijslag Heffingskorting Huurtoeslag Zorgtoeslag Kinderopvangtoeslag Tegemoetkoming autokosten werkgever Tegemoetkoming studiekosten Ontvangen kostgeld / onderhuur Totale inkomsten per maand UITGAVEN Uitgaven per maand Woonlasten Huur Kostgeld Hypotheek: Rente Aflossing Energielasten Gas Elektriciteit

4 Water Kabel (Gemeentelijke) heffingen Gemeentelijke belastingen Waterzuivering Rioolrecht Telefoon Vast Mobiel Verzekeringen Zorgverzekering aanvrager Zorgverzekering partner W.A. / A.V.P.-verzekering Inboedelverzekering Opstalverzekering Begrafenisverzekering Levensverzekering Overig Huishoudelijke uitgaven Huishoudgeld Kleding Abonnementen Krant / tijdschrift Lidmaatschap Contributies Vervoerskosten Motorrijtuigenbelasting Verzekering Brandstof Onderhoud Abonnement OV Kosten (brom)fiets Studiekosten Lesgeld Eigen bijdrage Schoolkosten Overig Alimentatie Te betalen Reserveringen Sparen Eigen bijdrage zorgverzekering Overig Totale uitgaven per maand Inkomsten -/- uitgaven =

5 SCHULDENOVERZICHT Schuldeiser Deurwaarder / incassobureau Maandelijkse aflossing Hoogte schuld WAT IS DE REDEN VAN DEZE AANVRAAG?

6 ONDERTEKENING Datum Aanvrager Naam Handtekening Partner (indien van toepassing) Door ondertekening verklaart u dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld en dat u akkoord gaat met de voorwaarden, genoemd op het voorwaardenformulier (deze is te vinden op de website van gemeente Zevenaar). U kunt dit ondertekende formulier en de bijlagen mailen naar [email protected] of opsturen naar: Gemeente Zevenaar afdeling PublieksDienstverlening, SHV Antwoordnummer VB Zevenaar Een postzegel is niet nodig.