Intakeformulier Krooss Beschermingsbewind

Transcriptie

1 Pagina 1 van 9 Intakeformulier Krooss Beschermingsbewind 1. Persoonlijke gegevens Rechthebbende Burgerservicenummer: Telefoonnummer: adres: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke staat O ongehuwd O gehuwd (geregistreerd partnerschap) O gemeenschap van goederen O huwelijkse voorwaarden O gescheiden O verweduwd Woonsituatie O Alleenstaand O Alleenstaand met kinderen O Samenwonend O Samenwonend met kinderen O Verblijf in instelling O Zonder vaste woon-/verblijfplaats Partner Burgerservicenummer: Telefoonnummer: adres: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit:

2 Pagina 2 van 9 2. Indien rechthebbende niet de verzoeker is, wie is dan de verzoeker? Relatie tot de rechthebbende: 3. Gegevens maatschappelijke/persoonlijke begeleiding Organisatie: Naam begeleider: Telefoon: adres: 4. Reden van aanmelding 5. Gegevens familieleden Kinderen 1 1 Indien er sprake is van meer kinderen, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen.

3 Pagina 3 van 9 Ouders rechthebbende Naam en voorletters vader: Naam en voorletters moeder: Broers/zusters rechthebbende 2 Wonen er nog andere mensen op uw adres? 3 O ja O nee Relatie tot de rechthebbende: 6. Inkomsten 4 Loon/salaris rechthebbende Naam werkgever: Functie: Contractsvorm: O tijdelijk O vast 2 Indien er sprake is van meer broers/zusters, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen. 3 Anders dan uw partner en/of inwonende kinderen. 4 Indien er sprake is van meer inkomsten, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen.

4 Pagina 4 van 9 Uitkering rechthebbende Naam uitkeringsinstantie: Soort uitkering: Pensioen rechthebbende Naam instantie: Loon/salaris partner Naam werkgever: Functie: Contractsvorm: O tijdelijk O vast Uitkering partner Naam uitkeringsinstantie: Soort uitkering: Pensioen partner Naam instantie: Andere inkomsten Kinderbijslag per kwartaal: Kinderopvangtoeslag: Kindgebonden budget: Huurtoeslag: Zorgtoeslag: Voorlopige teruggaaf: Alimentatie: Tegemoetkoming studiekosten: Studiefinanciering: Overige inkomsten 5 : 5 Maakt u bijvoorbeeld gebruik van één van de minimaregelingen van uw gemeente?

5 Pagina 5 van 9 7. Vermogen en bezittingen rechthebbende en partner Bent u in het bezit van een eigen woning? O ja O nee WOZ-waarde Totale hypotheekbedrag Bent u in het bezit van een auto? O ja O nee Kenteken Betreft het een leaseauto? O ja O nee Heeft u spaartegoed(en)? O ja O nee Saldo spaartegoed(en) Bent u in het bezit van aandelen en/of obligaties? O ja O nee Overige waardevolle bezittingen: 8. Uitgaven Huur Verhuurder: Huur per maand: Hypotheek Hypotheekverstrekker: Bruto maandlasten: Energie Leverancier: Water Leverancier: Gemeentelijke heffingen Bedrag per jaar: Kwijtschelding: O ja O nee Waterschapsbelastingen Bedrag per jaar: Kwijtschelding: O ja O nee Televisie Aanbieder:

6 Pagina 6 van 9 Internet Aanbieder: Telefonie vast Aanbieder: Telefonie mobiel Aanbieder: WA-verzekering Inboedelverzekering Opstalverzekering Uitvaartverzekering Ziektekostenverzekering Vrijwillig eigen risico Eigen bijdrage AWBZ Autoverzekering Motorrijtuigenbelasting

7 Pagina 7 van 9 Alimentatieverplichting Kosten opvang kinderen Studiekosten Huisdieren Soort huisdier: Verzekering: O ja O nee Abonnementen/lidmaatschappen 6 Relatienummer: Relatienummer: Overige financiële verplichtingen 7 9. Bankrekeningen 8 Betaalrekening Bank: Gezamenlijke rekening O ja O nee Roodstandmogelijkheid O ja O nee Saldo: Spaarrekening Bank: Gezamenlijke rekening O ja O nee Saldo: 6 Hierbij kunt u denken aan een lidmaatschap van een sport- en/of muziekvereniging, een abonnement op een tijdschrift en deelname aan loterijen. 7 Indien er sprake is van meer financiële verplichtingen, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen. 8 Indien er sprake is van meer bankrekeningen, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen.

8 Pagina 8 van Schulden 9 Creditcards Verstrekker: Kredietlimiet Hoogte van de schuld Verstrekker: Kredietlimiet Hoogte van de schuld Leningen Verstrekker: Soort lening: Geleend bedrag: Maandbedrag: Verstrekker: Soort lening: Geleend bedrag: Maandbedrag: Overige schulden/achterstanden Schuldeiser: Schuldeiser: Schuldeiser: Schuldeiser: 9 Indien er sprake is van meer creditcards, leningen en overige schulden, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen.

9 Pagina 9 van 9 Bent u aangemeld bij een schuldhulpverlenende organisatie of heeft u een schuldenregeling? O ja O nee Organisatie: Naam contactpersoon: Telefoon: adres: Heeft u eerder gebruikt gemaakt van een schuldenregeling? O ja O nee Zo ja, wanneer? Heeft u een schone lei gekregen? O ja O nee 11. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart(verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de bewindvoerder gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart(verklaren) dat hij/zij akkoord gaat(gaan) met een aanvraag schuldhulpverlening en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de bewindvoerder, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart(verklaren) kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en het klachtenreglement van de bewindvoerder. Ondergetekende(n) is(zijn) op de hoogte gesteld van het feit dat een bewind dat is ingesteld vanwege verkwisting of het hebben van problematische schulden wordt gepubliceerd in het Curatele- en bewindregister. Bij het verwerken van uw gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Plaats: Datum: Handtekening: Handtekening partner: