INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING

Transcriptie

1 INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER PARTNER Voornamen Achternaam Geslacht man/vrouw man/vrouw Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer (BSN) Telefoon privé Telefoon werk Telefoon mobiel adres Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Verblijfsstatus Soort identiteitsbewijs Nummer identiteitsbewijs Nummer vreemdelingendocument Gaat u binnenkort verhuizen ja/nee ja/nee Zo ja, nieuw adres Postcode en plaats Met ingang van Pagina 1

2 WOONSITUATIE/BURGERLIJKE STAAT O Gehuwd/geregistreerd partnerschap O Gehuwd in gemeenschap van goederen O Ongehuwd O Gehuwd op huwelijkse voorwaarden O Gescheiden O Inwonende kostgangers of huurders O Alleenwonend O Een-oudergezin O Twee-oudergezin O Verblijf in een instelling O Samenwonend zonder contract O Samenwonend met contract Bent u eerder getrouwd geweest? ja/nee ja/nee Naam ex-partner Datum scheiding O Schulden uit dit huwelijk O Financiele verplichtingen aan expartner O Financiele verplichtingen aan kinderen GEGEVENS OVER KINDEREN DIE TOT UW HUISHOUDEN BEHOREN Naam kind Geboortedatum BSN Pagina 2

3 INKOMEN Loondienst (4 wkn/ mnd) Van welke organisatie/persoon? Bedrag per maand aanvrager Uitkering AOW Sociale verzekeringsbank Studiefinanciering DUO PGB Pensioen Huurtoeslag Belastingdienst Zorgtoeslag Belastingdienst Kindgebonden budget Belastingdienst Kinderopvangtoeslag Belastingdienst Maandelijkse teruggaaf belasting Belastingdienst Kinderbijslag SVB Kinderalimentatie Partneralimentatie Overige inkomsten Totaal inkomen per maand Bedrag per maand partner Pagina 3

4 VASTE LASTEN Aan welke organisatie/ persoon Huur / Hypotheek / AWBZ Kostgeld Servicekosten Gas Elektriciteit Water Zorgverzekering CAK (eigen bijdrage zorg) CAK Aansprakelijkheidsverzekering Inboedelverzekering Uitvaartverzekering Autoverzekering Overige verzekeringen Gemeentelijke heffingen Motorrijtuigenbelasting Belastingdienst Kinderalimentatie Partneralimentatie Schoolgeld Telefoon vast Telefoon mobiel Radio en TV Internet Reiskosten Studiekosten Kinderopvang Abonnement Overige kosten Pagina 4 Overige kosten VASTE LASTEN PER MAAND Bedrag per maand

5 Huishoudgeld Eigen risico zorgverzekering per jaar = Betalingsregeling Betalingsregeling Betalingsregeling Betalingsregeling Betalingsregeling Betalingsregeling Betalingsregeling KOSTEN PER MAAND TOTALE KOSTEN PER MAAND BEZITTINGEN (huis, auto, waardevolle goederen) Soort bezitting Waarde Pagina 5

6 SCHULDEN Schuldeiser Deurwaarder Dossiernummer Hoeveel Betalingsregeling Pagina 6

7 OVERIGE INFORMATIE Indien u een auto heeft, heeft u die dan nodig voor uw werk? Gaat u zich aanmelden bij schuldhulpverlening? Loopt er momenteel een schuldverleningstraject? Bent u in het verleden al eens afgewezen voor de WSNP? Bent u in het verleden al eens toegelaten tot de WSNP? Hoe is de WSNP verlopen? Heeft u sociaal maatschappelijke begeleiding? Naam begeleider Instelling waar uw begeleider werkzaam is Hoe vaak wilt u contact met uw bewindvoerder O U zit nog in de WSNP O Voortijdige beëindiging O Beëindiging met schone lei Overige aandachtspunten Machtiging Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat de gestelde vragen naar waarheid zijn ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze. Deze gegevens worden gebruikt voor het aanvragen van een rekeningnummer. Ondergetekende(n) machtigt (machtigen) Van Gerwen Bewindvoering om informatie in te winnen en te verstrekken aan derden, voor zover relevant voor de afhandeling van de aanvraag. Handtekening aanvrager Handtekening Partner Plaats en datum Pagina 7