INTAKEFORMULIER. Naam en voornaam ( namen )

Transcriptie

1 INTAKEFORMULIER AANMELDING VOOR: 0 Bewindvoering 0 Mentorschap 0 Curatele 0 Budgetbeheer Alle vragen zoveel mogelijk invullen, alleen indien van toepassing en voornaam ( namen ) Geboortedatum Geboorteplaats BSN - nummer Adres Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel Mailadres Gegevens partner en voornaam ( namen ) Geboortedatum Geboorteplaats BSN - nummer

2 Burgerlijke staat 0 Alleenstaand 0 Getrouwd in gemeenschap van 0 Alleenstaande ouder 0 goederen Getrouwd op huwelijkse voorwaarden 0 Samenwonend 0 Gescheiden 0 Geregistreerd partnerschap 0 Weduwe/ weduwnaar Inwonende minderjarige kinderen Voorletters Geboortedatum BSN - nummer Verwijzende organisatie Organisatie contactpersoon Adres Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel Mailadres

3 Correspondentie naar: o o o Betrokkene Verwijzer Overig (correspondentieadres vermelden Inkomsten per maand Netto salaris client bedrijf / instantie ( soort uitkering vermelden ) Bedrag per maand Registratie nummer Netto uitkering client Netto salaris partner Netto uitkering partner Heffingskorting IB client Heffingskorting IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindgebondenbudget Kinderbijslag Partneralimentatie Kinderalimentatie Studietoelage Tegemoetkoming studiekosten

4 PGB Pensioen Voorlopige teruggave Overige inkomsten Uitgaven per maand Woonlasten Huur Hypotheek Gas/ energie Water Servicekosten Verzekeringen Zorgverzekering client Zorgverzekering partner Zorgverzekering kinderen Aansprakelijkheidsverz Inboedelverzekering Opstalverzekering Levensverzekering Uitvaartverzekering Auto/ bromfietsverzeker Overige verzekeringen Belastingen Inkomstenbelasting Motorrijtuigenbelasting bedrijf / instantie Bedra g Periode Kenmerk en/ of polisnummer

5 Onroerende zaakbelast. Afvalstoffenheffing Waterzuiveringsheffing Erfpacht Overige belastingen Uitgaven per maand bedrijf / instantie Bedrag Periode Kenmerk en/ of polisnummer Telefonie/ internet Vaste telefoon Mobiele telefoon Internet Televisie Diverse n Alimentaie Studiekosten Reiskosten OV Onderhoud auto Brandstof auto Abonnement krant Abonnement tijdschrift Contributie vereniging CAK Bijdrage AWBZ Bijdrage

6 Overige financiële gegevens ( indien van toepassing ) - Heeft u kwijtschelding aangevraagd voor diverse ( gemeentelijke ) belastingen en heffingen? - Heeft u huur- en zorgtoeslag aangevraagd? JA NEE - Heeft u aangifte inkomstenbelasting gedaan? JA NEE - Heeft u een voorlopige teruggave van de Belastingdienst? JA NEE -Heeft u kindgebondenbudget aangevraagd? JA NEE JA NEE Bank en kredietgegevens bank Rekeningnummer Soort rekening Saldo Datum saldo Schulden Heeft u schulden die niet meer door u ( af-) betaald kunnen worden JA NEE

7 Overzicht schulden Schuldeiser Kenmerk Oorspronkelijke hoogte van de schuld Nog te betalen bedrag Regeling

8 WSNP regeling : 0 Ja 0 Nee 0 Aangevraagd 0 Afgewezen 0 Beëindigd Indien WSNP van toepassing is : WSNP Bewindvoerder Organisatie Adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer Mail adres Eventuele Opmerkingen

9 Kopieën van de volgende documenten dient u bij het formulier toe te voegen: o Geldig legitimatiebewijs, geen rijbewijs o Geldig legitimatiebewijs, geen rijbewijs van uw partner o Recente inkomensspecificatie o Beschikking voorlopige teruggave o Laatst ingediende aangifte inkomstenbelasting o Beschikking Zorgtoeslag o Beschikking Huurtoeslag o Beschikking Kindgebondenbudget o Huwelijkse voorwaarden ( indien van toepassing ) o Echtscheidingsconvenant ( indien van toepassing ) o Persoonsgebonden budget o Polis zorgverzekering o Overige verzekeringspolissen o Bewijs van Eigendom eigen woning o Beschikking WOZ o Specificatie huur o Opgaven van schuldeisers o Gegevens overige lasten o Alle bank- en giroafschriften van u, uw partner en kinderen jonger dan 18 jaar van de afgelopen 3 maanden o Medische en/of sociaalpsychise verklaring waaruit kan worden opgemaakt dat de toestand van betrokkene zodanig is dat onderbewindstelling noodzakelijk is geldt met name voor mentorschap en curatele o Uittreksel Gemeentelijke Basis Administratie

10 Gegevens echtgenoot/ echtgenote/ geregistreerde partner/ andere levensgezel Geboortedatum en Geboorteplaats Gegevens kinderen van betrokkene

11 Gegevens vader van betrokkene Geboortedatum en Geboorteplaats Telefoonnummer en adres Gegevens moeder van betrokkene Geboortedatum en Geboorteplaats Telefoonnummer en adres

12 Gegevens broers en/of zusters van betrokkene Geboortedatum en Geboorteplaats Telefoonnummer en adres Geboortedatum en Geboorteplaats Telefoonnummer en adres Geboortedatum en Geboorteplaats Telefoonnummer en adres

13 Geboortedatum en Geboorteplaats Telefoonnummer en adres Ruimte voor eventuele opmerkingen/aantekeningen Akkoordverklaring : Ondergetekende verklaart : akkoord te gaan met het inwinnen van informatie door Van Diepen Advies & bewindvoering bij andere instellingen. toestemming te geven dat de gegevens van dit formulier worden opgenomen in de administratie van Van Diepen Advies & Bewindvoering. kennis te hebben genomen van de klachtenregeling van Van Diepen Advies & bewindvoering. het intake formulier naar waarheid te hebben ingevuld en kennis te hebben genomen van de werkwijze ( genoemd : werkproces ) van Van Diepen Advies & bewindvoering.

14 Plaats en datum Plaats en datum Handtekening Handtekening in blokletters in blokletters