Intakeformulier schuldhulpverlening

Transcriptie

1 Intakeformulier schuldhulpverlening 1. PERSOONLIJKE GEGEGEVENS Naam Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Nationaliteit Telefoonnummer EVENTUEEL VERBLIJF HOUDENDE TE Naam instelling Naam begeleider Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer begeleider 2. GEZINSSITUATIE Burgerlijke stand q Gehuwd in gem. v. goederen q Gehuwd met voorwaarden q Ongehuwd q Geregistreerd partner q Samenwonend q Wonend met kinderen < 18 jaar versie 1.1 Pagina 1 van 8

2 Gegevens partner Kinderen Naam kind 1: Naam kind 2: Naam kind 3: Naam kind 4: Naam kind 5: Naam kind 6: versie 1.1 Pagina 2 van 8

3 Overige inwonende personen? Ontvangt u kostgeld? Zo ja, welk bedrag? OUDERS, BROERS EN ZUSTERS VAN BETROKKENE Vader Moeder Broers en zusters Naam 1: Naam 2: versie 1.1 Pagina 3 van 8

4 Naam 3: Naam 4: 3. NETTO INKOMSTEN Loon/uitkering 1 Uzelf: Partner: Loon/uitkering 2 Uzelf: Partner: Loon/uitkering 3 Uzelf: Partner: Loon/uitkering 4 Uzelf: Partner: Bedrag Kinderbijslag Werkgever/Uitkerende instantie Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindgebondenbudget Belastingteruggaven Winst uit onderneming of werkzaamheid Winst en jaartal afgelopen 4 jaren vermelden Overige inkomsten versie 1.1 Pagina 4 van 8

5 4. UITGAVEN Huur Naam verhuurder Gegevens contactpersoon Hypotheek Rente per maand Aflossing per maand Gegevens contactpersoon Eigen bijdrage AWBZ Premie ZKV Naam zorgverzekeraar Auto Verzekering p/m Wegenbelasting p/m Brandstof p/m Overige verzekeringen Soort en naam verzekeraar Alimentatie Ex-partner p/m Kinderen p/m Door rechter vastgesteld? Energie Gas & leverancier p/m Water & leverancier p/m Electra & leverancier p/m Telefoon, internet, tv Telefoon & leverancier p/m Mobiel & leverancier p/m Internet & leverancier p/m Televisie & leverancier p/m Overige uitgaven p/m Bedrag versie 1.1 Pagina 5 van 8

6 5. VERMOGEN EN BEZITTINGEN Bankrekeningen (saldo, naam bank, rekeningnummer, tenaamstelling) Aandelen/effecten (saldo, naam bank, rekeningnummer, tenaamstelling) Creditcard (saldo, naam bank, rekeningnummer, tenaamstelling) Eigen woning WOZ-waarde (& peildatum) Saldo hypotheek Auto Merk, type en bouwjaar Kenteken geschatte waarde Brommer/scooter Merk, type en bouwjaar Kenteken geschatte waarde Overig vermogen Geschatte waarde, omschrijving 6. Schulden Omschrijving oorzaak van de schulden versie 1.1 Pagina 6 van 8

7 Heeft u en/of uw partner al eens een aanvraag voor een schuldenregeling ingediend? Is er eerder een Wettelijke schuldsanering natuurlijke personen (Wsnp) op u van toepassing geweest? Zo ja, wanneer was dit? Heeft u de zogenoemde schone lei verkregen? Zo nee, wat is de reden van beëindiging? Is er sprake van een faillissement of is er eerder een faillssement geweest? Zo ja, wanneer was dit? Hoe is dit faillissement beëindigd? 7. OVERIG Ontvangt u begeleiding? Zo ja, waarvoor heeft u begeleidingnodig en waaruit bestaat de begeleiding? Van welke instantie ontvangt u de begeleiding en gegevens begeleider? Dit formulier is naar waarheid ingevuld op te Handtekening: Handtekening: versie 1.1 Pagina 7 van 8

8 Bijlage bij intakeformulier schuldhulpverlening Schulden Schuldeiser Opmerkingen Bedrag Ruimte voor opmerkingen: versie 1.1 Pagina 8 van 8