PARTNER/MEDEAANVRAGER. Geboortedatum Geboorteplaats Geboortedatum Geboorteplaats

Transcriptie

1 AANVRAGER PARTNER/MEDEAANVRAGER Voorletters/initialen Tussenvoegsel Voorletters/initialen Tussenvoegsel Geboortedatum Geboorteplaats Geboortedatum Geboorteplaats ID bewijs (paspoort, rijbewijs, et cetera) ID bewijs (paspoort, rijbewijs, et cetera) ID nummer ID nummer Postcode Postcode Woonplaats Woonplaats Telefoon vast Telefoon vast Mobiele telefoon Mobiele telefoon adres adres LEEFSITUATIE AANVRAGER Alleenstaand Alleenstaand met inwonende minderjarige kinderen Alleenstaand met inwonende meerderjarige kinderen Samenwonend (ongeregistreerd partnerschap) Geregistreerd partnerschap Weduwe / Weduwnaar Gescheiden sinds (datum) Gehuwd in gemeenschap van goederen Gehuwd buiten gemeenschap van goederen

2 KIND KIND Geboortedatum Geboortedatum Onderwijsvorm Onderwijsvorm Inwonend Uitwonend Inwonend Uitwonend KIND KIND Geboortedatum Geboortedatum Onderwijsvorm Onderwijsvorm Inwonend Uitwonend Inwonend Uitwonend

3 BEGELEIDER 1 BANK Organisatie Adres Bank- of gironummer Saldo per Naam bank Naam begeleider Telefoonnummer Bank- of gironummer Saldo per Mobiel nummer Naam bank adres Bank- of gironummer Saldo per BEGELEIDER 2* Organisatie Naam bank Adres Naam begeleider Bank- of gironummer Naam bank Saldo per Telefoonnummer Mobiel nummer CREDITCARD* adres Creditcardnummer Maatschappij (VISA, American express, et cetera) * Indien van toepassing Kredietlimiet/roodstaan

4 INKOMSTEN AANVRAGER INKOMSTEN PARTNER SALARIS/UITKERING Werkgever/uitkeringsinst. ar SALARIS/UITKERING Werkgever/uitkeringsinst. ar Personeelsnummer/referentienummer Personeelsnummer/referentienummer SALARIS/UITKERING Werkgever/uitkeringsinst. ar SALARIS/UITKERING Werkgever/uitkeringsinst. ar Personeelsnummer/referentienummer Personeelsnummer/referentienummer OVERIG Betreft ar OVERIG Betreft ar Referentienummer Referentienummer STUDIEFINANCIERING ar STUDIEFINANCIERING ar KOSTGELD Ontvangen van ar KOSTGELD Ontvangen van ar TOESLAGEN (maand) Beslag Beslag HUURTOESLAG KINDEROPVANGTOESLAG ZORGTOESLAG KINDGEBONDEN BUDGET VOORLOPIGE TERUGGAVE Bedrag Per... ar

5 VERMOGEN Voertuig Auto Motor Scooter Scootmobiel Merk Type Bouwjaar Kenteken Onroerend goed * Soort Adres/omschrijving (WOZ-) * Huis, vakantiewoning, boot, grond, et cetera Aandelen/obligaties OVERIG VERMOGEN Item Levensverzekering Item Sieraden Wat Antiek Wat Item Item Onverdeelde nalatenschap Vordering BELASTINGEN Voorlopige aangifte inkomstenbelasting. Aangifte gedaan over

6 UITGAVEN Huur Woningcorporatie Referentienummer Hypotheek Verstrekker/bank Hypotheeknummer Zorgverzekering aanvrager (maandpremie) Polisnr Dekking Basis Aanvullend Tandarts Aangemeld CVZ (wanbetaler) Zorgverzekering partner (maandpremie) Polisnr Gas Dekking Basis Aanvullend Tandarts Inclusief elektra? Aangemeld CVZ (wanbetaler) Levering door: TV / internet / telefoon (per maand) Elektra Levering door: Provider/leverancier Vastrecht* TV / internet / telefoon (per maand) Netbeheerder: Provider/leverancier Water Digitenne KPN (per maand) Betaling per: Kwartaal Leverancier Mobiele telefoon Waterschapsbelasting Kwartaal Prepaid Kwijtgescholden? Mobiele telefoon Gemeentebelasting** Prepaid Kwartaal Kwijtgescholden? * Transportkosten voor gas en elektra vanuit de netbeheerder ** Rioolheffing en afvalstoffenheffing vanuit uw gemeente Mobiele telefoon Prepaid Mobiele telefoon Prepaid

7 VERZEKERING Aansprakelijkheidsverzekering (WA/AVP) Polisnr KINDEROPVANG Opvanginstelling 1 Kind Betaling Kwartaal ar Betaling Opstal/woonhuis Polisnr Kwartaal ar Betaling Inboedel Polisnr Kwartaal ar Betaling Uitvaart Polisnr Kwartaal ar Betaling Kwartaal ar Opvanginstelling 2 Kind Betaling Kwartaal ar Ontvangt u kinderopvangtoeslag vanuit uw gemeente?, namelijk Ontvangst Kwartaal ar ALIMENTATIE Alimentatie (door u betaald) Ref. Betaald aan Betaling Kwartaal ar Pakketverzekering Polisnr OVERIGE UITGAVEN Uitgave Org. Betaling Kwartaal ar VOERTUIGEN Verzekering auto/brommer/brommobiel Kenteken Polisnr. Betaling Wegenbelasting Ref. Kwartaal ar Betaling Kwartaal ar ANWB/Route mobiel lidmaatschap Ledennr. Betaling Kwartaal ar Ref.nr. Betaling Kwartaal ar Uitgave Org. Ref.nr. Betaling Kwartaal ar Uitgave Org. Ref.nr. Betaling Kwartaal ar Uitgave Org. Ref.nr. Betaling Kwartaal ar

8 OPMERKINGEN Indien u ergens een toelichting op wilt geven, dan kunt dit hier doen.

9 schuldenformulier UW SCHULDEN Heeft u in een minnelijke schuldregeling gezeten? Zo ja, schone lei d.d. Zo nee, beëindigd d.d. Reden beëindiging: Heeft u in een WSNP schuldregeling gezeten? Zo ja, schone lei d.d. Zo nee, beëindigd d.d. Reden beëindiging: A. de Vries Heeft u een fraudeschuld? Ziggo instantie Jongerius gerechtsdeurwaarder Bedrag 1000, Bedrag Opmerkingen Bedrag Bedrag Bedrag Bedrag Bedrag Bedrag

10 schuldenformulier UW SCHULDEN Bedrag Bedrag Bedrag Bedrag Bedrag Bedrag Bedrag Bedrag Bedrag Bedrag