alleenstaand gehuwd/geregistreerd partnerschap datum ontbinding huwelijk naam ex-partner geboortedatum

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier Voor aanmelding onderbewindstelling moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Tevens moeten de bewijsstukken, copieen, etc zoals genoemd op de laatste pagina aanwezig zijn om de aanvraag in behandeling te nemen voluit Roepnaam Burger servicenummer Geslacht man/vrouw Geboorteplaats Land van herkomst gegevens client gegevens partner Burgelijke staat alleenstaand gehuwd/geregistreerd partnerschap huwelijkse vw gemeenschap van goederen gescheiden datum ontbinding huwelijk naam ex-partner geboortedatum Woonsituatie alleenwonend met kinderen samenwonend met kinderen verblijvend in een instelling/inrichting zonder vaste woon-/verblijfplaats Identiteitsegevens geldig tot paspoort / id kaart nr copie van geldig identiteitsbewijs bijsluiten Overeenkomst budgetbeheer(1) bewindvoering mentor curatele Datum overeenkomst Contactgegevens Postcode & plaats Woonachtig sinds partner Telefoon Mobiele telefoon adres 1 van 6

2 Inloggegevens naam gebruikersnaam wachtwoord DigiD code Mijn tv-internet provider Mijn energieleverancier Mijn Bankgegevens banknummer banknaam en/of saldo creditcard Kinderen kind 1 kind 2 Burger servicenummer M/V M/V Opleiding Geboorteplaats Telefoonnr. Inkomsten Kostgeld Basisschool/VMBO/MBO/HBO/.. Basisschool/VMBO/MBO/HBO/.. Thuiswonend ja/nee ja/nee Ouders rechthebbende Gegevens Vader Moeder Burger servicenummer Mobiel/ adres / plaats 2 van 6

3 Ouders partner rechthebbende Gegevens Vader Moeder Voorletters Mobiel/ adres / Plaats Broers en Zusters rechthebbende Gegevens Broer / Zus doorhalen wat niet van toepassing is Broer / Zus doorhalen wat niet van toepassing is Voorletters Mobiel/ adres indien er sprake is van meer dan 2 broers/zusters, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen. Heeft u bovengemelde familieleden ingelicht over deze aanvraag? ja/nee Indien de rechthebbende niet de verzoeker is, wie is dan de verzoeker Voorletters Geslacht Man / Vrouw Relatie met rechthebbende 3 van 6

4 Persoonlijk / maatschappelijke begeleiders Gegevens huisarts tandarts Adres Telefoon Gegevens hulpverlener instantie Werkzaam bij Telefoon Functie Inkomsten Gegegevens client Gegevens partner bedrag naam instantie bedrag naam instantie Salaris / Uitkering Salaris / Uitkering Pensioen Heffingskorting Teruggave inkomstenbelasting Zorgtoeslag Huurtoeslag Kind gebonden budget Kinderopvang toeslag Kinderbijslag. Bemerkingen 4 van 6

5 Uitgaven bedrag omschrijving adres leverancier Huur kale huur servicekosten Hypotheek rente aflossing levensverz. kadastrale gegevens WOZ-waarde indien eigen huis zie eigendomsacte zie gemeentelijke belastingaanslag Collegegeld Elektra Gas Gas + elektra Water Zorgverzekering Levensonderhoud WA/Inb.verzekering Uitvaartverzekering Autoverzekering bestuurlijke premie Motorrijtuigenbelasting Vervoerskosten Telefoon vast Internet & tv Kabel Mobiel Krant Abonnementen Lidmaatschap Gem. belasting Eigen bijdrage (bv.cak) Aflossing 1 Aflossing 2.. Beslagging Ligt er beslag op loon/ uitkering Ligt er beslag op toeslag zorg / huur /.. copie voorschot copie aanslag copie aanslag 5 van 6

6 Bezittingen indien van toepassing Omschrijving geschatte waarde vermeld bv bouwjaar, kenteken, antiek, merk Schulden overzicht regeling getroffen/ Schuldeiser Bedrag Incasso bureau beslag gelegd Bent u eerder gesaneerd? Ja/Nee Ja? wat was de einddatum was dit met een schone lei? Ja/Nee Kopie geldig legitimatie aanvrager /partner (indien van toepassing) bij bewindvoering, mentorschap en curatele verklaring maatsch.werk, arts of psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiele belangen te behartigen. uittreksel uit het bevolkingsregister (GBA) indien buiten Midden en Oost Nederland wonend accoordverklaring(en) zijn nodig van meerderjarige kinderen en anders ouders of zussen/ broers BELANGRIJK de volgende bewijsstukken meenemen bij het aanmeldgesprek bewijsstukken van uw inkomsten en uitgaven (huur/telefoon, belastingtoeslagen, polissen, hypotheek, energie, water, etc) meest recente pensioen, salaris- of uitkeringsspecificatie. bankafschiften van de afgelopen 3 maanden. inkomsten belasting in 2011 ingediend? Zo ja, copie aangifte meenemen 6 van 6