AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS

Transcriptie

1 AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij René Opheij bewindvoering te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient tevens vergezeld te zijn met een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de belanghebbende. Wij zijn voor het verkrijgen van de informatie afhankelijk van u. Het niet of niet correct verstrekken van gegevens kan tot gevolg hebben dat diensten niet of niet volledig naar wens vervuld kunnen worden. 1. PERSOONSGEGEVENS (Sofi) BSN-nummer Achternaam Gegevens cliënt Gegevens partner (indien van toepassing) Voorvoegsels Voornamen (1e voluit) Geslacht 0 man 0 vrouw 0 man 0 vrouw Geboortedatum Geboorteplaats Woonadres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (vaste lijn) Telefoonnummer (mobiel) 06- Nationaliteit(en) Identiteitsbewijs + nummer (kopie geldig identiteitsbewijs ) Geldig tot adres Digi-D Gewenste dag weekgeld Ned. Inlog: WW: Ma / Di / Wo / Do / Vr

2 Gehuwd/ Geregistreerd partnerschap 2. BURGERLIJKE STAAT Cliënt 0 ja sinds: 0 nee Partner 0 ja sinds: 0 nee Anderszins Gescheiden 0 ja sinds: 0 ja sinds: Weduwe/weduwnaar 0 nee 0 ja sinds: 0 nee 0 ja sinds: 0 nee 0 nee Naam hulpverlenende instantie: Adres: Telefoonnummer: Naam hulpverlener: Naam hulpverlenende instantie: Adres: Telefoonnummer: Naam hulpverlener:

3 3. KINDEREN Inwonende kinderen tot 18 jaar Achternaam Voorletters Geboorte datum BSN Inkomsten uit arbeid per maand Bedrag ontvangen kinderalimentatie per maand Inwonende kinderen boven 18 jaar Achternaam Voorletters Geboorte datum BSN Te betalen bedrag aan kostgeld per maand Andere inwonenden Achternaam Voorletters Geboorte datum BSN Te betalen bedrag aan kostgeld per maand Indien van toepassing van bovenstaande familieleden de gegevens vermelden. Heeft u ruimte te weinig, dan kunt u de namen op een apart vel. Tevens graag per familielid aangeven of u deze persoon heeft ingelicht over de aanvraag. Zo niet, dan ook graag de reden vermelden.

4 (kopie bankafschriften van elke bankrekening van de laatste 2 maanden ) 4. BANKGEGEVENS Rekeninggegevens Cliënt Partner Bankrekeningen Incassoblokkade: Saldo: Incassoblokkade: Saldo: Incassoblokkade: Saldo: Incassoblokkade: Saldo: Incassoblokkade: Saldo: Incassoblokkade: Saldo: Incassoblokkade: Saldo: Incassoblokkade: Saldo: Incassoblokkade: Saldo: Incassoblokkade: Saldo: (kopie afschriften van elke creditcard van de laatste 2 maanden ) 5. CREDITCARDS Rekeninggegevens Cliënt Partner Creditcard Maatschappij: Roodstandfaciliteit: Saldo: Maatschappij: Roodstandfaciliteit: Saldo: Maatschappij: Roodstandfaciliteit: Saldo: Maatschappij: Roodstandfaciliteit: Saldo:

5 Inkomsten Kopie bewijsstukken van alle inkomsten Loon of uitkering Bedrag per maand Naam instantie 6. INKOMEN Cliënt Partner Zelfstandige, freelancer of zzp-er Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindertoeslag Kind Gebonden Budget Voorlopige teruggaaf Studiefinanciering Bedrag per maand Alimentatie Bedrag per maand Kinderbijslag Bedrag per kwartaal Langdurigheidstoeslag Bedrag per jaar Toegankelijkheidsbijdrage Bedrag per jaar Overig inkomen Bedrag per maand Naam instantie

6 Woont u in een huurwoning? 7. HUISVESTING kopie van huurcontract Huur- en servicekosten Naam en adres verhuurder Naam: Adres: Woont u in een koopwoning? kopie van de eigendomsakte WOZ waarde Hypotheekkosten kopie van de hypotheekakte Naam en adres hypotheekverstrekker Naam: Adres: Heeft u een nationale hypotheekgarantie?

7 8. VASTE LASTEN HUISHOUDING Soort lasten Gas Naam instantie, adres, postcode en plaats Registratie- of klantnummer Bedrag per maand Electra Water Telefoon (vast) Telefoon (mobiel) Pre-paid Abonnement Televisieaansluiting Internetaansluiting Gemeente belasting kopie aanslag Kwijtschelding Waterschapslasten kopie aanslag Kwijtschelding Alimentatie Bedrag per maand

8 Soort verzekering Zorgverzekering Uitvaart Leven Aansprakelijkheid Inboedel Brand Combipolis Auto Anders, n.l. 9. VERZEKERINGEN Naam instantie, adres, postcode en plaats Polisnummer of registratienummer Bedrag per maand

9 10. LIDMAATSCHAPPEN / ABONNEMENTEN Naam instantie, adres, postcode en plaats Soort lidmaatschap / abonnement Inschrijfnummer of registratienummer Bedrag per maand

10 11. BEZITTINGEN Omschrijving Eigendom van Bouwjaar Geschatte waarde 2 de woning Waardepapieren Auto merk Motor merk Bromfiets merk Fiets merk Boot merk Caravan merk Camper merk Antiek Sieraden Kunst Inboedel

11 Schuldeiser naam, adres, postcode en woonplaats Dossiernr 12. SCHULDEN Regeling Oorspronkelijk getroffen bedrag Aflossing per maand Restant Is er sprake van een problematische schuld Heeft u een schuldregeling Is er eerder WSNP uitgesproken Zo ja, wanneer Zo ja, met een schone lei afgesloten Wat is de totale schuld ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee*

12 Naam MSNP/WSNP bewindvoerder: Adres: Telefoonnummer: 14: OVERIGE Heeft u een contactpersoon/persoonlijk of maatschappelijk begeleider: Naam Werkzaam bij Telefoonnr adres Wat is de reden van deze aanmelding: Als het niet mogelijk is om op de zitting van de rechtbank te verschijnen graag hieronder een korte toelichting vermelden:

13 Deze aanvraag wordt in behandeling genomen als de volgende stukken zijn bijgevoegd: o o o o o o o Kopie geldige legitimatie, bij pasje ook de achterkant. Verklaring arts, psychiater of begeleider waaruit blijkt de de aanvrager niet in staat is zijn haar financiële belangen te behartigen. Uittreksel uit het bevolkingsregister (GBA). Van elke in dit formulier vermeld gegeven een bewijsstuk. Te denken aan polissen, huurspecificatie, facturen, brieven mbt schulden, beschikking toeslagen, etc.). Meest recente salaris of uitkeringsspecificatie. Laatste afschrift van rekening van aanvrager, partner en kinderen onder de 18 jaar. Indien van toepassing een verblijfsdocument 15: ONDERTEKENING Ondergetekende(n) verklaart : - Akkoord te gaan met het feit dat Dhr JHA Peeters van Vobis gerechtigd is om informatie op te vragen of aan anderen te verstrekken, als dit in de uitvoering van het bewind noodzakelijk is. - Dat hij/zij akkoord gaat met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de bewindvoerder, als dit in de uitvoering van het bewind noodzakelijk is. - Kennis te hebben genomen van de hieronder genoemde toelichting en hiermee akkoord te gaan. - dat de bewindvoerder gemachtigd is de gegevens bij de uitkerende instantie te veranderen. - dat de bewindvoerder gemachtigd is bijzondere bijstand aan te vragen. - Aldus naar waarheid ingevuld. Woonplaats Datum ondertekening Handtekening aanvrager: Handtekening partner:

14 16:TOELICHTING Eenmaal per jaar legt de bewindvoerder verantwoording af aan de kantonrechter. Wanneer gewenst wordt deze verantwoording ook naar u gestuurd. U bent verplicht overleg te hebben met uw bewindvoerder als er nieuwe verplichtingen aangegaan worden, die financiële consequenties met zich meebrengen De kosten van bewindvoering worden maandelijks in rekening gebracht en automatisch afgeschreven van uw beheerrekening. Bij onvoldoende inkomsten/vermogen wordt er door de bewindvoerder een aanvraag voor bijzondere bijstand gedaan. de kosten worden jaarlijks aangepast volgens de prijzen vastgesteld door het LOVCK.