INTAKEFORMULIER BEWINDVOERING & BUDGETBEHEER

Transcriptie

1 S#ch#ng bewindvoeringen en budgetbeheer INTAKEFORMULIER BEWINDVOERING & BUDGETBEHEER 1

2 Inhoud pagina 2 Persoonsgegevens pagina 3 Burgerlijke staat pagina 3 Gezinssitua#e / inwonende minderjarige kinderen pagina 3 Contactpersoon / Verwijzende Instan#e pagina 4 Huisves#ngsgegevens pagina 4 Financiële gegevens inkomen pagina 4 Financiële gegevens uitgaven / soort uitkering pagina 5 Verzekeringen pagina 6 Vermogen en beziqngen pagina 6 Schulden pagina 7 Persoonlijke leningen / creditcard(s) pagina 7 Gegevens schuldeiser pagina 7 Schuldregeling getroffen pagina 8 WSNP pagina 8 Reden tot verzoek bewindvoering pagina 8 Lijst aanvullende gegevens pagina 9 2

3 Persoonsgegevens Gegevens aanvrager Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht NaKonaliteit Burgerservicenummer IdenKteitsdocument Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel Gegevens Partner Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht NaKonaliteit Burgerservicenummer IdenKteitsdocument Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel Burgerlijke staat Alleenstaand Alleenstaand ouder Samenwonend Geregistreerd Partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Gescheiden sinds. Weduwe Weduwnaar Gezinssitua#e / inwonende minderjarige kinderen voorleuers naam geboortedatum Burgerservicenummer 3

4 Contactpersoon / Verwijzende Instan#e Naam hulpverlener Dhr. /Mw. RelaKe Partner Ouder Kind Broer/zus InstanKe Adres Woonplaats Telefoon CorrespondenKe sturen naar: Betrokkene Verwijzende InstanKe Familie Huisves#ngsgegevens Aders Woonplaats / postcode Telefoonnummer Mobiel Tehuis / woonvorm Inwonend Naam verhuurder Adres verhuurder WoonsituaKe huur koop inwonend tehuis woonvorm Financiële gegevens Inkomsten Aanvrager Partner Per maand Nummer Salaris Uitkering Alimenta#e Reiskosten Heffingskor#ngen Belas#ngteruggaven Huurtoeslag Zorgtoeslag Lijfrente Kinderbijslag Kind gebonden budget Studiefinanciering Kinderopvang Kostgeld Andere inkomsten Per welke datum is het inkomen binnen i.v.m. betaaldatum vaste lasten De datum.. 4

5 Soort uitkering WWB WAO / WIA / WW AOW / AOIW PGB WAJONG Pensioen Anders Naam contactpersoon instanke telefoonnummer X Uitgaven Bedrijf / Organisa#e Per maand Par#j Nummer Huur Hypotheek Electra Gas Water Netwerkkosten Zorgverzekering Zorgverzekering partner Telefoon Mobiel Mobiel partner Internet Kabel Gemeentelijke belaskngen Waterschap Verzekeringen Inboedel Uitvaart Opstal Auto Andere verzekeringen Aflossingen lenigen Abonnementen Krant Loterijen Reiskosten Eigenbijdrage thuiszorg Kruisvereniging MotorrijtuigenbelasKng APK / onderhoud ANWB lidmaatschap Afschrijving auto Kosten schoolboeken Kosten schoolgeld Leefgeld Per week 5

6 Financieel vervolg Is er kwijtschelding aangevraagd voor Waterschap Gemeentelijke belaskngen Is er kwijtschelding verleend voor Waterschap Gemeentelijke belaskngen Ja Nee Bank en spaarrekeningen Naam bank rek. nummer soort rekening saldo datum saldo Verzekeringen Maatschappij Polisnummer TP Ja Nee Zorgverzekering Aansprakelijkheid Inboedel Levensverzekering Spaarverzekering Autoverzekering Uitvaartverzekering Andere Vermogen en beziqngen Bezit ja nee waarde Bezit u een auto Bezit u een woning Bezit u ander onroerend goed Bezit u effecten, aandelen Hebt u andere kostbare beziqngen Schulden Hebt u schulden die niet meer door/a`etaald (kunnen) worden? ja nee 6

7 Persoonlijke leningen / creditcard(s) / hypothecaire leningen Bij/van Max. bedrag Geleend bedrag Aflossing per maand Loop#jd Gegevens schuldeiser Dossiernummer Hoogte Aflossing Naam Schuldeiser Registra#enummer schuld per maand Schuldregeling getroffen 7

8 Nee Aanvraag in behandeling Aanvraag afgewezen Organisa#e Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoonnummer Faxnummer Reden afwijzing: WSNP Ja Nee Aangevraagd Aanvraag afgewezen Beëindigd WSNP regeling WSNP bewindvoerder Adres Postcode /plaats Naam contactpersoon Faxnummer Reden afwijzing / beëindiging WSNP: Reden verzoek tot Beschermingsbewind / Schuldhulpverlening Aanvullende gegevens Wij verzoeken u volgende gegevens (kopieën) bij het intakeformulier te voegen X Kopie paspoort of idenkteitskaart aanvrager ( en partner) Originele brief van de belaskngdienst waarop burgerservicenummer(s) vermeld staan van aanvrager (en partner) Bank en of giro afschri>en van de laatste 3 maanden 3 recente inkomensspecificake(s) van u en uw overleden partner Kopie inschrijving CWI, aanvrager en partner indien u een uitkering ontvangt AlimentaKe Verklaring van erfrecht bij recent overlijden partner 8

9 BelasKngteruggave Beschikking zorgtoeslag Beschikking kinderopvangtoeslag Beschikking kinderbijslag Persoonsgebonden budget Polis zorgkostenverzekeraar Gegevens van alle verzekeringen HuurspecificaKe Bewijs van eigendom eigen woning Overzicht van alle kostbare beziengen Gegevens van alle creditcards Gegevens van alle schulden Gegevens van alle overige vaste lasten Gegevens kinderbijslag (kind gebonden budget) Jaaropgave (laatste 3 jaar) Gegevens belaskngaangi>e (laatste 3 jaar) Opmerking(en) Ondergetekende gee> hierbij de opdrachtnemer opdracht de belangen van opdrachtgever te beharkgen. Op deze overeenkomst van opdracht zijn de Algemene Voorwaarden van SKchKng bewindvoeringen en budgetbeheer van toepassing welke door opdrachtgever gelezen en akkoord bevonden zijn. Dit formulier is correct en naar waarheid ingevuld, Plaats: Datum: Handtekening aanvrager Handtekening partner 9