Intakeformulier Bewindvoering & Inkomensbeheer

Transcriptie

1 Intakefrmulier Bewindvering & Inkmensbeheer Plus Bewindvering Pstbus JC Amsterdam Tel: Website: wwwplusbewindveringnl

2 Intake frmulier Plus Bewindvering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvrens u het frmulier invult aandachtig deze telichting Een aanmelding bij Plus Bewindvering wrdt alleen in behandeling genmen indien u het intakefrmulier vlledig en crrect heeft ingevuld HET FORMULIER DIENT TEVENS VERGEZELD TE ZIJN VAN DE AANGEGEVEN BIJLAGEN Wij zijn vr het verkrijgen van de infrmatie afhankelijk van u Het niet f niet crrect verstrekken van gegevens kan dus tt gevlg hebben dat diensten niet f niet naar wens vervuld kunnen wrden Mcht u nvlkmenheden in dit frmulier cnstateren dan verzeken wij u dit aan ns dr te geven Ok suggesties vr verbeteringen zijn van harte welkm U kunt nvlkmenheden/suggesties schriftelijk melden aan Plus Bewindvering, Pstbus 8931, 1006 JC Amsterdam, Telefn Wij danken u vr uw medewerking Wij huden uitsluitend telefnisch spreekuur p maandag,wensdag en vrijdag m 1000 uur en 1200 uur U kunt ns k mailen Ons adres is inf@plusbewindveringnl

3 Persnsgegevens Gegevens aanvrager Naam Vrnaam Gebrtedatum Gebrteplaats Geslacht Natinaliteit BSN ID Nummer ID Geldig tt Telefnnummer vast Telefnnummer mbiel adres Gegevens Partner Naam Vrnaam Gebrtedatum Gebrteplaats Geslacht Natinaliteit BSN ID Nummer ID Geldig tt Telefnnummer vast Telefnnummer mbiel adres

4 Burgerlijke staat Alleenstaand Alleenstaand uder Samenwnend Geregistreerd partnerschap Huwelijk met vrwaarden Huwelijk znder vrwaarden Gescheiden sinds Weduwe Weduwnaar Gezinssituatie/inwnende minderjarige kinderen Vrletters Naam Gebrtedatum BSN Cntactpersn/verwijzende instantie Naam hulpverlener Relatie Partner Ouder Kind Brer/zus Instantie Adres Wnplaats Telefnnummer adres

5 Crrespndentie sturen naar Betrkkene Verwijzende instantie Familie Huisvestinggegevens Adres Wnplaats/pstcde Telefnnummer Mbiel Wnvrm Inwnend Naam verhuurder Adres verhuurder Wnsituatie Huur Kp Inwnend Tehuis Wnvrm Financiële gegevens Inkmsten Aanvrager Partner Per maand Nummer Salaris Uitkering Alimentatie Reisksten Heffingskrtingen Belastingteruggaven Huurteslag Zrgteslag

6 Lijfrente Kinderbijslag Kind gebnden budget Studiefinanciering Kinderpvang Kstgeld Andere inkmsten Per welke datum is het inkmen binnen ivm betaaldatum vaste lasten

7 Financieel vervlg Is er kwijtschelding aangevraagd vr: Ja Nee Waterschap Gemeentelijke belastingen Is er kwijtschelding verleend vr: Waterschap Gemeentelijke belastingen Bank en spaarrekeningen Naam bank Rekeningnummer Srt rekening Sald Datum sald Verzekeringen Verzekeringen Maatschappij Plisnummer Premie Ja Nee Zrgverzekering Aansprakelijkheid Inbedel Levensverzekering Spaarverzekering Autverzekering Uitvaartverzekering Overige Vermgen en bezittingen Bezit Ja Nee Waarde Bezit u een aut? Bezit u een wning? Bezit u een ander nrerend ged?

8 Bezit u effecten, aandelen? Hebt u andere kstbare bezittingen? Schulden Hebt u schulden die niet meer dr/afbetaald (kunnen) wrden? Ja Nee Persnlijke leningen/creditcard/hyptheek Bij/van Bedrag Geleend bedrag Aflssing per maand Lptijd Gegevens schuldeiser Naam schuldeiser Dssiernummer Registratienummer Hgte schuld Aflssing per maand

9 Ttaal schuld Schuldenregeling getrffen? Nee Aanvraag in behandeling Aanvraag afgewezen

10 Organisatie Naam cntactpersn Adres Pstcde/plaats Telefnnummer Faxnummer adres Reden afwijzing : WSNP Ja Nee Aangevraagd Aanvraag afgewezen Beëindigd WSNP regeling WSNP bewindverder Adres Pstcde/plaats Telefnnummer Faxnummer adres Reden afwijzing/beëindiging WSNP: Reden verzek tt Beschermingsbewind

11 Overige pmerkingen: