Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2015

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulier bijzndere bijstand 2015 INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: Pstcde en plaats: Burgerservicenummer: Telefnnummer: Gebrtedatum: IBAN-nummer: adres: Crrespndentieadres ( indien anders als hierbven): Naam en vrletters Adres: Uw partner (indien van tepassing) Naam en vrletters: Adres: Pstcde en plaats: Burgerservicenummer: Telefnnummer: Gebrtedatum: IBAN-nummer: adres: Pstcde en plaats: u bent alleenstaande u bent alleenstaande uder u bent gehuwd/samenwnend Kruis aan wat van tepassing is. LET OP! Uw aanvraag wrdt in behandeling genmen wanneer uw aanvraag cmpleet is. Dus inclusief de bendigde bewijsstukken. In te vullen dr medewerker van WIL Datum aanvraag Cliëntnummer en werkprcesnummer Bezekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Pstadres: Pstbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. inf@wil-lekstrm.nl 1

2 Infrmatieblad bijzndere bijstand Vr wie? Vr u ligt het aanvraagfrmulier vr bijzndere bijstand p grnd van de Participatiewet (Pw). Dit frmulier is bestemd vr mensen die geen uitkering van WIL ntvangen, maar wel een minimum inkmen hebben. Dit kan bijvrbeeld een uitkering zijn p grnd van de WIA, de AOW f de Wajng f een ander minimum inkmen. Uw inkmen en vermgen is van belang Om vast te kunnen stellen f u recht heeft p bijzndere bijstand, hebben wij gegevens van u ndig ver uw inkmen, vermgen en ver uw wnsituatie. Als uw inkmen hger is dan de bedragen die wij hanteren, kan het zijn dat u een gedeelte van de ksten zelf met betalen. Dit wrdt draagkracht genemd. Vr welke ksten kunt u géén bijzndere bijstand aanvragen? Bijzndere bijstand kan niet wrden verleend vr : algemene ksten van uw levensnderhud, schulden, betes, alimentatiebetalingen en eigen risic van uw ziektekstenverzekering. Wanneer kunt u bijzndere bijstand aanvragen? Heeft u ndzakelijke ksten (ksten waar u niet mheen kunt), die vrtkmen uit bijzndere mstandigheden? Dan kmt u wellicht in aanmerking vr bijzndere bijstand. Bijzndere bijstand is dus niet bedeld vr gebruikelijke ksten. Zals uw vaste lasten, uw huur, energieksten, uw dagelijkse bdschappen etc. Maar er zal altijd wrden gekeken naar uw persnlijke situatie. Sms kunnen ksten wrden verged dr andere instanties. We nemen dit een vrliggende vrziening. Als u recht hebt p een vergeding van een andere instantie, krijgt u minder f geen bijzndere bijstand. Een vrbeeld daarvan is de ziektekstenverzekering. He vult u het frmulier in? Om vast te kunnen stellen f u een vergeding kunt krijgen vanuit de bijzndere bijstand heeft WIL gegevens van u ndig. U verstrekt deze gegevens dr het beantwrden van de vragen p dit frmulier én dr het inleveren van alle gevraagde bewijsstukken. Dit mgen k kpieën zijn. Lees eerst de vragen zrgvuldig dr. Er wrden vragen gesteld ver uw wnsituatie, inkmsten, bezittingen van uzelf en eventuele partner en thuiswnende kinderen. Vul het frmulier vlledig en duidelijk met pen in. Waar sprake is van "partner" wrdt bedeld: uw echtgent, uw geregistreerde partner f degene met wie u samenwnt. Kruis de hkjes aan en vul de verige gegevens p de juiste plaats in. Van alle verstrekte gegevens waar het teken ( ) vr staat, met u bewijsstukken bijvegen. Wet bescherming persnsgegevens WIL registreert en verwerkt uw persnsgegevens. De dr u ingevulde frmulieren en kpieën van bewijsstukken wrden bewaard in het dr WIL te maken f reeds aanwezige dssier. Bij de uitvering van de WWB verzamelt en verifieert WIL in vrkmende gevallen k gegevens dr middel van waarnemingen. De verkregen gegevens wrden vereenkmstig de Wet bescherming persnsgegevens verwerkt. Let p: Bijzndere bijstand is bedeld vr ndzakelijke ksten waar u niet mheen kunt, die vrtkmen uit een bijzndere situatie. Elke situatie wrdt individueel berdeeld. Kunt u ergens anders een vergeding krijgen? Dan hebt u geen recht p bijzndere bijstand. We nemen dit een vrliggende vrziening. Bij het berdelen van uw recht p bijstand, meten wij rekening huden met uw inkmen, uw vermgen en uw situatie. Znder de juiste bewijsstukken kunnen wij uw aanvraag niet berdelen. Het is dus belangrijk dat u deze meteen bij het aanvraagfrmulier inlevert. Bezekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Pstadres: Pstbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. inf@wil-lekstrm.nl 2

3 Dit teken kmt u regelmatig tegen p dit frmulier. De bewijsstukken bij dit teken met u inleveren. Vr het vaststellen van uw recht p bijzndere bijstand stellen wij vragen ver uw situatie, uw inkmen en uw vermgen. Wij rekenen p uw begrip. Altijd meesturen: kpie legitimatiebewijs van zwel van u en u eventuele partner: Geldig pasprt, identiteitskaart f vreemdelingendcument ( geen rijbewijs) 1. Vr welke ksten vraagt u bijzndere bijstand aan. Vermeld he hg de verwachte ksten zijn en specificeer z duidelijk mgelijk. Meesturen: nta f specificatie van de ksten 2. Met ingang van welke datum vraagt u bijzndere bijstand aan? 3. Wat is de reden van uw aanvraag? Schrijf hier in uw eigen wrden wat uw bijzndere mstandigheden zijn. 4a. Heveel persnen van 21 jaar en uder wnen p uw adres? (inclusief u zelf) Als u als enige persn p uw adres wnt kunt u drgaan naar vraag Vrletters achternaam Relatie 2. Vrletters achternaam Relatie 3. Vrletters achternaam Relatie Bezekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Pstadres: Pstbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. inf@wil-lekstrm.nl 3

4 4b. Ontvangt één van deze persnen een studiefinanciering f is hij/ zij ingeschreven bij een fficieel erkende nderwijsinstelling? O nee, ga dr naar de vlgende vraag O ja, naam persn die studiefinanciering f tegemetkming ntvangt Bsn nummer Meesturen: beschikking DUO f inschrijfbewijs pleiding Begindatum studiefinanciering/ startdatum nderwijs 4c. Ontvangt u van één van deze persnen vr het inwnen een vergeding? (denk bijv. aan kamerverhuur? O nee, ga dr naar de vlgende vraag O ja, naam Bsn nummer Relatie tt de aanvrager Is een van deze persnen: Meesturen: bewijs van betaling (huurvereenkmst) O Uw (ex-)echtgen()t(e); uw (ex-)geregistreerde partner? (Ex-) partner? O De vader f meder van uw kind(eren)? O Degene met wie u een samenlevingscntract hebt afgeslten? O Iemand met wie u bij (een) andere instantie(s) als samenwnend ingeschreven staat f hebt gestaan? O Iemand met wie u de ksten van de dagelijkse huishuding deelt? O Degene die vr u zrgt, f vr wie u zrgt in verband met intensieve zrgbehefte? O familie: vader/ meder/ neef etc. 5. Hebt u f uw eventuele partner vr de vrziening(en) die u aanvraagt k ergens anders een vergeding aangevraagd? Bijvrbeeld bij uw ziektekstenverzekering. O O Nee, ga dr naar de vlgende vraag Ja, namelijk vr (srt ksten) Schriftelijke tewijzing en specificatie f afwijzing aanvraag inleveren Bij instantie Deze aanvraag is: O tegekend vr een bedrag van: LET OP Vr medische ksten met u zich eerst melden bij uw ziektekstenverzekeraar. Vr ksten van rechtsbijstand met u zich eerst melden bij het Juridisch Lket. O Afgewezen, mdat: Heeft u een bezwaarschrift ingediend? Aanvraag is tegekend/ afgewezen/ ng in behandeling 6. Heveel kinderen nder de 21 jaar wnen p uw adres? Bezekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Pstadres: Pstbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. inf@wil-lekstrm.nl 4

5 7. Inkmen ( indien u een bijstandsuitkering ntvangt heft u deze vraag verder niet in te vullen, uw inkmen is bij ns bekend. U kunt drgaan naar vraag 11. Wat is uw nett inkmen? Wat is het nett inkmen van eventuele partner? -Salarisstrk en/f uitkeringsspecificatie inleveren -De bankafschriften van de laatste 3 maanden inleveren O Uitkering van uzelf O Pensien O Uit werk O Uit (nder) huur O Overige inkmsten van uw partner 8a. Heeft u recht p alimentatie? Beschikking van de rechtbank inleveren, ga dr naar de vlgende vraag, namelijk: Vr uzelf vr de kinderen 8b. Ontvangt u daadwerkelijk alimentatie? Bankafschrift f betaalbewijs inleveren, namelijk: Vr uzelf vr de kinderen 9. Vermgen Om het vermgen vast te stellen met u de vlgende gegevens invullen. Deze vraag met altijd wrden ingevuld! O 1 e rekeningnummer Sald Wat is p dit mment het sald van uw bankrekeningen en uw spaarrekeningen? En dat van uw eventuele kinderen en uw eventuele partner? De bankafschriften van alle spaarrekeningen van de laatste 3 maanden inleveren! O 2 e rekeningnummer O 3 e rekeningnummer Sald Sald O 4 e rekeningnummer Sald Bezekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Pstadres: Pstbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. inf@wil-lekstrm.nl 5

6 Waardepapieren inleveren Kentekenbewijs van aut en/f mtr inleveren Bewijzen van aanspraken p inkmen inleveren Aanspraken kunnen zijn: ng te ntvangen inkmen van ex-werkgever, vakantiegeld en/f alimentatie. O cntant geld O Ttale dagwaarde aut, Mtr, caravan, bt O ttale waarde andere bezittingen datum mschrijving 10. Heeft u een eigen wning? (zwel in Nederland als in het buitenland) Dan met u k deze gegevens invullen. Van alle gegevens met u bewijsstukken inleveren Laatst ntvangen aanslag inkmstenbelasting inleveren Kpie meest recente aangifte inkmstenbelasting inleveren Betaalbewijs hyptheek inleveren Hyptheekakte inleveren Beschikking WOZ inleveren, ga dr naar de vlgende vraag Hgte hyptheekschuld Hyptheekrente per maand Aflssing per maand 11a Afhankelijk van uw situatie kunnen extra gegevens wrden pgevraagd. Schulden Heeft u p dit mment leningen, een drlpend krediet, betaalachterstanden, bijv. huurachterstand langer dan een maand f achterstand in hyptheekbetaling? Bewijsstukken schulden inleveren, ga dr naar de vlgende vraag O ttale bedrag aan schulden en betaalachterstanden O naam schuldeiser 1 Bedrag O naam schuldeiser 2 Bedrag O naam schuldeiser 3 11b Is er beslag p uw inkmsten? Of p de inkmsten van uw partner? Lever daar bewijstukken van in. Bedrag 11c Heeft u een betalingsregeling afgeslten? Lever daar dan bewijsstukken van in. Bezekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Pstadres: Pstbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. inf@wil-lekstrm.nl 6

7 12. Ontvangt u f partner een vrlpige teruggave van de Belastingdienst? Beschikking vrlpige teruggave inleveren! Deze kunt u pvragen bij de belastingdienst, ga dr naar de vlgende vraag, te weten: Teruggave vr uzelf O per mnd. O per jaar Srt: 13. Heeft u f uw partner een ziektekstenverzekering? (Alleen bij medische ksten) Teruggave vr partner O per mnd. O per jaar Srt:, ga dr naar de vlgende vraag, naam verzekeraar van uzelf partner Plisblad ziektekstenverzekering inleveren Plisnummer 13a. Heeft u f uw eventuele partner een aanvullende ziektekstenverzekering? Plisblad ziektekstenverzekering partner inleveren, namelijk 14. Op welk bankrekeningnummer wilt u de bijzndere bijstand ntvangen? IBAN rekeningnummer kpie bankpas inleveren Ten name van: 14a. Wil u de crrespndentie naar een ander adres? Vul hier dan het pstadres in. Ruimte vr pstadres: Ondertekening: Ik heb alle vragen begrepen en vlledig beantwrd. Ik weet dat p basis van mijn aanvraag: Datum Handtekening van de aanvrager f gemachtigde WIL mijn persnlijke gegevens registreert; WIL infrmatie kan vragen bij instanties, werkgevers en andere persnen. Dit zijn uitsluitend inlichtingen die ndig zijn vr de uitvering van de betreffende wetgeving; Ik mstandigheden direct aan WIL met melden, die van invled kunnen zijn p mijn aanvraag; Dat pzettelijk njuist f nvlledig invullen van dit aanvraagfrmulier, kan leiden tt strafvervlging, bete, terugvrdering, vermindering van de uitkering en/f een maatregel. Handtekening van de eventuele partner f gemachtigde daarvan Bezekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Pstadres: Pstbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. inf@wil-lekstrm.nl 7