AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015

Transcriptie

1 Tegemetkming chrnisch zieken en Inwners van de gemeente Wudenberg met een laag inkmen en die chrnisch ziek f gehandicapt zijn, ntvangen mgelijk een financiële bijdrage. In dit aanvraagfrmulier staan de vrwaarden m in aanmerking te kmen vr een financiële bijdrage. Zrg ervr dat wij uw aanvraag vr 1 juli 2015 ntvangen. Belangrijk! U kunt de financiële bijdrage aanvragen: Als u in september 2014 een nett (gezins)inkmen had minder dan 110% van de vr u geldende bijstandsnrm (zie bijlage 1 p blad 4 vr meer infrmatie); Als u uder bent dan 18 jaar en chrnisch ziek en/f gehandicapt bent (zie bijlage 2 p blad 4 vr meer infrmatie); Als u in 2014 uw verplichte ziekteksten eigen risic van 360,00 vlledig heeft betaald. Helaas zijn studenten met een uitkering p grnd van de Wet Studiefinanciering 2000 uitgeslten van deze tegemetkming. Vldet u aan de bvengenemde vrwaarden? Dan kunt u hiernder verder gaan naar het aanvraagfrmulier vr de financiële bijdrage. Bij tekenning kmt u in aanmerking vr een tegemetkming van 130,00, die eind 2015 wrdt uitbetaald p het rekeningnummer dat u hierna pgeeft. Bendigde dcumenten aanvrager Zrg ervr dat u de bendigde dcumenten mee stuurt. Znder deze dcumenten kunnen wij uw aanvraag helaas niet ged berdelen: Een kpie van een verzicht (deze ntvangt u na iedere declaratie) van uw zrgverzekeraar waaruit blijkt dat uw eigen risic ver 2014 van 360,00 vlledig is betaald. Een kpie van een geldig identiteitsbewijs zals een pasprt f verblijfsvergunning van uzelf. Let p: een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs. Indien van tepassing k die van uw partner. Een kpie van al uw lnstrken f uitkeringsspecificaties die gaan ver de maand september Indien van tepassing k die van uw partner. Dcument waaruit blijkt dat u tt de delgrep behrt (zie bijlage 2). Cntact Vr vragen kunt u van maandag tt en met vrijdag tussen 8.30 en uur terecht bij Lket De kleine Schans via het telefnnummer Pagina 1 van 5

2 Tegemetkming chrnisch zieken en Het aanvraagfrmulier (graag invullen in blkletters) Uw gegevens Vrletters en naam:... Straat en huisnummer:... Pstcde en wnplaats:... Telefnnummer:... Gebrtedatum:... BSN nummer:... IBAN rekeningnummer:... Indien van tepassing de gegevens van uw partner* Vrletters en naam:... Straat en huisnummer:... Pstcde en wnplaats:... Telefnnummer:... Gebrtedatum:... BSN nummer:... *Een partner is iemand met wie u getruwd bent f samenwnt. Een huisgent telt niet als partner, tenzij u een gezamenlijk financieel huishuden vert. Uw huishuden Kruis aan welke mschrijving het beste past bij uw situatie? Heeft u thuiswnende kinderen die jnger dan 18 jaar zijn? Ja / Nee Ik wn alleen (met f znder kinderen) Ik wn samen met een partner Ik wn met huisgenten die niet mijn partner zijn Ik wn bij mijn uders (vermeld dan naast uw inkmen het inkmen van alle gezinsleden!) Pagina 2 van 5

3 Tegemetkming chrnisch zieken en Uw inkmen in september 2014 Vul alle srten inkmen in die u in september had. Bijvrbeeld het bedrag dat u heeft gekregen uit werk, uitkering, pensien, eigen bedrijf, alimentatie f studiefinanciering. Vakantiegeld en teslagen (zals kinderbijslag, huurteslag en zrgteslag) wrden niet meegeteld. De dit, indien van tepassing, k van uw partner. Huidige werkgever f uitkerende instantie f mschrijving ander srt inkmen: Nett inkmsten: Inkmen van uw partner in september 2014 Indien van tepassing Huidige werkgever f uitkerende instantie f mschrijving ander srt inkmen: Nett inkmsten: Verklaring Ik heb dit frmulier geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet dat het njuist dan wel nvlledig invullen van dit frmulier leidt tt afwijzing van de aanvraag f terugvrdering van de verstrekte tegemetkming. Ondergetekende geeft Lket De kleine Schans, Schans 29, 3931 KJ Wudenberg testemming m de verstrekte gegevens te cntrleren bij de daarvr geëigende instanties. De betaling van deze tegemetkming p basis van njuist verstrekte gegevens kan tt terugvrdering en een bete leiden. Wudenberg, Handtekening aanvrager... (datum) (Handtekening eventuele partner)... U kunt dit aanvraagfrmulier plus de bendigde dcumenten in een envelppe znder pstzegel sturen naar: Lket De kleine Schans, Antwrdnummer XH Wudenberg. Vergeet niet de bendigde dcumenten mee te sturen die uw aanvraag cmpleet maken. Welke dat zijn, vindt u p het eerste blad van de aanvraag. Pagina 3 van 5

4 Tegemetkming chrnisch zieken en Bijlage 1 He hg mag mijn nett inkmen maximaal zijn? Let p: aan dit verzicht kunnen geen rechten wrden ntleend. U bent: Persn van 21 jaar tt pensiengerechtigde leeftijd Nett 110% bijstandsnrm Persn die pensiengerechtigde leeftijd heeft bereikt Nett 100% bijstandsnrm Echtpaar/ gehuwd Alleenstaande uder Alleenstaande Bijlage 2 Chrnisch ziek en/f gehandicapt U bent chrnisch ziek f gehandicapt als één van deze situaties vr u van tepassing is: U heeft in 2014 een vergeding ntvangen p basis van de Wet tegemetkming chrnisch zieken en gehandicapten (WTCG); U was in 2014 blijvend 80 tt 100% arbeidsngeschikt; U heeft in 2014 gebruik gemaakt van een tegekende Wm-vrziening; U bent in 2013 in aanmerking gekmen vr een buitengewne uitgavenaftrek vr ziekteksten van de Belastingdienst; U was in 2014 vanwege psychische f psychsciale prblemen vr minimaal drie maanden in behandeling geweest bij een hulpverlenende instelling zals GGZ, maatschappelijk werk f praktijkndersteuner huisarts f erkend psychlg (en aanverwante disciplines, dit ter berdeling van de gemeente). Pagina 4 van 5

5 Tegemetkming chrnisch zieken en LET OP: ONDERSTAANDE VULT EEN MEDEWEKER VAN LOKET DE KLEINE SCHANS VOOR U IN. Registratie- en aanvraagnummer:... Aanvrager behrt wel/niet tt delgrep chrnisch zieken en gehandicapten; Het eigen risic ver 2014 van 360,00 is wel/niet vlledig betaald aan zrgverzekeraar; Het nett-inkmen is meer/minder dan 110% van de van tepassing zijnde bijstandsnrm. Cnclusie aanvrager heeft wel/geen recht p een tegemetkming p grnd van de Wmregeling chrnisch zieken en. Bewijsstukken bijgevegd?: Dcument waaruit blijkt dat aanvrager tt delgrep behrt Overzicht zrgverzekeraar Geldig legitimatiebewijs aanvrager Geldig legitimatiebewijs partner Meest recente lnstrk/uitkeringsspecificatie (peildatum 1 september 2014) Uitdraai GBA Besluit Tekennen/afwijzen van de tegemetkming chrnisch zieken en gehandicapten 2015 van 130,00. Datum:... Paraaf:... Naam behandelend medewerker Lket De kleine Schans Pagina 5 van 5