pgb-uitvoeringsplan Zijn er meerdere gezinsleden die gebruik maken van een pgb? Maakt u dan een uitvoeringsplan voor het hele gezin.

Transcriptie

1 pgb-uitveringsplan U wilt vr uzelf f vr een ander met een persnsgebnden budget (pgb) ndersteuning inkpen. Een van de vrwaarden m vr een pgb in aanmerking te kmen is dat u een uitveringsplan maakt. In het uitveringsplan staat aan welke delen, activiteiten en resultaten wrdt gewerkt en p welke manier u het budget wilt gaan besteden. Daarnaast is het uitveringsplan k een hulpmiddel vr uzelf. In het uitveringsplan wrdt er gesprken ver de budgethuder en de budgetbeheerder. De budgethuder is degene die de hulp ntvangt en de budgetbeheerder is de persn die het geld beheert. Vr persnen uder dan 18 zal de budgethuder en -beheerder vaak dezelfde persn zijn. Persnen jnger dan 18 kunnen niet budgetbeheerder zijn. Zijn er meerdere gezinsleden die gebruik maken van een pgb? Maakt u dan een uitveringsplan vr het hele gezin. Lees vrdat u dit budgetplan maakt eerst de vrwaarden. Deze staan in de verrdening Jeugdhulp gemeente Drnten 2017 en de nadere regels Jeugdhulp gemeente Drnten 2017 (te vinden p Op kunt u nagaan f u ver de kennis en vaardigheden beschikt die ndig zijn m de aan het pgb verbnden taken p een verantwrde manier uit te veren. Deze test is ntwikkeld dr Per Sald, de belangenrganisatie van pgbbudgethuders. Wij raden u aan m deze test te den. 1. Gegevens van de zrgntvanger/budgethuder Achternaam Vrnaam/vrletters Gebrtedatum Adres Telefn BSN 2. De budgetbeheerder 2a. Indien de zrgntvanger jnger is dan 18 jaar, stelt u een budgetbeheerder aan. Ga naar vraag 3. 2b. Indien de zrgntvanger uder is dan 18 jaar, beantwrd de vlgende vraag: Kunt u zelf uw budget beheren? Indien nee, ga dr naar vraag 4; Indien ja, ga dr naar vraag 5. 1

2 3. Gegevens van de wettelijke vertegenwrdiger/gezaghebber 1 (bijvrbeeld uder(s), vgd, ) Wie heeft het wettelijke gezag ver de Naam zrgntvanger? Gebrtedatum Adres Telefn BSN Relatie tt zrgntvanger Ouder f 3. Gegevens van de wettelijke vertegenwrdiger/gezaghebber 2 (bijvrbeeld uder(s), vgd, ) Wie heeft het wettelijke gezag ver de Naam zrgntvanger? Gebrtedatum Adres Telefn BSN Relatie tt zrgntvanger Ouder f 4. Gegevens van de budgetbeheerder Wie beheert het budget vr de zrgntvanger? Naam Gebrtedatum Adres Telefn BSN Relatie tt zrgntvanger Ouder f 2

3 5. Gegevens ver uw gezinssituatie Zijn er ng andere gezinsleden die hulp p grnd van bijvrbeeld de Jeugdwet, de Wm, de Wlz, f GGZ-hulp ntvangen? Ja:..aantal Nee Gebrtedatum: srt ndersteuning: pgb f zrg in natura: Gebrtedatum: srt ndersteuning: pgb f zrg in natura: Gebrtedatum: srt ndersteuning: pgb f zrg in natura: Gebrtedatum: srt ndersteuning: pgb f zrg in natura: Gebrtedatum: srt ndersteuning: pgb f zrg in natura: 3

4 6. Zrgbehefte A) Welke ndersteuning wilt u inkpen? Hulp bij een schn en leefbaar huis; Persnlijke verzrging; Behandeling (alleen mgelijk uitgeverd dr een prfessinal); Begeleiding individueel; Begeleiding grep/dagbesteding; Krtdurend verblijf (lgeren); Anders namelijk:.. B) Wat wilt u met de ndersteuning bereiken? De ndersteuning die u wilt inkpen is gericht p de vlgende delen: De activiteiten die dr de zrgverlener(s) wrden uitgeverd zijn: 4

5 Het resultaat van de ndersteuning is dat de zrgntvanger p datum Zich p een geznde en veilige wijze kan ntwikkelen ; Zelfstandig kan functineren; Zelfredzaam is; Kan mgaan met zijn/haar beperking; Het eigen netwerk kan mgaan met zijn/haar beperking; De pveding p eigen kracht kan vrtzetten; Anders namelijk. C) He zrgt u er vr dat de ndersteuning die u inkpt kwalitatief van ged niveau is? (Zie de vrwaarden en kwaliteitseisen pgb achteraan dit pgb-uitveringsplan) D) Mtivatie vr een pgb Bent u p de hgte van het dr de gemeente gecntracteerde zrgaanbd? JA, ik heb het dr de gemeente gecntracteerde aanbd geraadpleegd p de website Dit aanbd is niet passend mdat 5

6 7. Budgetplan A. Dit zijn de zrgverlener(s) f aanbieder(s) bij wie u de ndersteuning wilt gaan inkpen: 1. Naam zrgverlener f aanbieder : Srt ndersteuning : KvK nummer (indien van tepassing) : Plaats : BSN : De ingangsdatum is gepland per datum. 2. Naam zrgverlener f aanbieder : Srt ndersteuning : KvK nummer (indien van tepassing) : Plaats : BSN : De ingangsdatum is gepland per datum. 3. Naam zrgverlener f aanbieder : Srt ndersteuning : KvK nummer (indien van tepassing) : Plaats : BSN : De ingangsdatum is gepland per datum. 4. Naam zrgverlener f aanbieder : Srt ndersteuning : KvK nummer (indien van tepassing) : Plaats : BSN : De ingangsdatum is gepland per datum. 6

7 B. Dit zijn de bedragen die u per vrziening/ndersteuningsvrm wilt gaan besteden. Neem het srt ndersteuning ver dat u bij nderdeel 5A heeft ingevuld. Vr de kstenberekening verwijzen wij u naar de tarieven zals die zijn pgenmen in de nadere regels Jeugdhulp en/f Wm gemeente Drnten 2017 en het Uitveringsbesluit Wm en Jeugd gemeente Drnten Srt ndersteuning Ksten per uur Ksten per 4 weken Geschatte duur ndersteuning 1.. Prfessineel Sciaal netwerk.,., Prfessineel Sciaal netwerk.,.,.. Prfessineel Sciaal netwerk.,.,.. Prfessineel Sciaal netwerk.,.,.. Ttaal per 4 weken:,. NB: In de beschikking staat welk bedrag de gemeente maximaal vergedt (p grnd van de verrdening en de nadere regels Jeugdhulp en/f de verrdening en nadere regels Wm en/f het uitveringsbesluit Wm en Jeugd). Bij een hger brutln en/f andere hgere ksten dan dit dr de gemeente beschikte bedrag dient u de meerprijs bij te strten via de Sciale VerzekeringsBank (SVB). 7

8 8.1 Ondertekening budgethuder (zrgntvanger uder dan 12 jaar) Achternaam Vrletters Datum Plaats Handtekening 8.2 Ondertekening budgetbeheerder (als de budgethuder niet de budgetbeheerder is) Achternaam Vrletters Datum Plaats Handtekening 8.3 Ondertekening wettelijk vertegenwrdiger (zrgntvanger is jnger dan 18 jaar) Achternaam Vrletters Datum Plaats Handtekening Met uw handtekening(en) bevestigt u dat u: bent geïnfrmeerd ver de rechten en plichten van een pgb; de verrdening en de nadere regels Jeugdhulp gemeente Drnten, vr zver betrekking hebbend p het pgb en de kwaliteitseisen die gesteld wrden aan aanbieders van jeugdhulp, heeft gelezen; zelf dit frmulier naar waarheid heeft ingevuld. Na het invullen en ndertekenen van dit uitveringsplan stuurt uhet plan als PDF naar administratiejeugdhulp@drnten.nl (bij aanvraag vr 18-) f naar wm-administratie@drnten.nl (bij aanvraag vr 18+), nder vermelding van pgb-uitveringsplan, naam gids, naam zrgntvanger en BSN. Tip maak een kpie van dit ingevulde budgetplan vr uw eigen administratie 8

9 PROCES VOOR AANVRAAG PGB 1. U det een melding f aanvraag vr gespecialiseerde ndersteuning, mdat u p eigen kracht f met behulp van uw netwerk f met een algemene vrziening f vrij tegankelijk hulp niet f niet vldende gehlpen bent. 2. Een gids maakt een afspraak met u vr een gesprek en een nderzek naar uw persnlijke situatie. 3. U vertelt dat u graag zelf uw ndersteuning wilt regelen en inkpen. 4. De gids vraagt u m een pgb-uitveringsplan in te vullen. 5. De gids berdeelt dat u gespecialiseerde ndersteuning ndig heeft en bespreekt met u de mgelijkheden m een aanbieder te kiezen uit de lijst van gecntracteerde aanbieders en de vrwaarden m een pgb te krijgen. 6. De gids bespreekt met u f u vldet aan de vrwaarden m een pgb te krijgen. U wrdt gewezen p waar u kunt nagaan f u ver de kennis en vaardigheden beschikt die ndig zijn m de aan het pgb verbnden taken p een verantwrde manier uit te veren. 7. Uw uitveringsplan wrdt berdeeld dr de gids. Z ndig wrdt u in de gelegenheid gesteld m nduidelijkheden f njuistheden aan te passen. Als de gids akkrd is, dan zet hij/zij een paraaf p de zrgvereenkmsten. 8. U ntvangt een beschikking van de gemeente met daarin het akkrd p uw uitveringsplan en een pgave van de hgte van uw budget. 9. De gemeente infrmeert het SVB en zrgt ervr dat er budget vr u klaar staat bij de SVB. 10. U dient (een) zrgvereenkmst(en) in bij de SVB. 11. De SVB cntrleert f uw vereenkmst arbeidsrechtelijk juist is. 12. U kunt zelf p mijn pgb de status bijhuden en zien f de SVB en de gemeente uw zrgvereenkmsten heeft geaccrdeerd. 13. De SVB stuurt u een bevestiging en declaratiefrmulieren. 14. De SVB geeft uw lngegevens dr aan de belastingdienst. 15. Zdra de gemeente uw zrgvereenkmsten heeft geaccrdeerd, kunt u declaraties indienen bij de SVB. 16. De SVB strt aan het einde van het jaar het niet-besteed budget terug naar de gemeente. 17. Van het CAK ntvangt u een factuur vr de eigen bijdrage Wm. Vr jeugdhulp is er geen eigen bijdrage. 9