Aanvraagformulier cofinanciering LEF

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulier cfinanciering LEF 1. Aanvraag vr delstelling: Welke delstellingen uit het Ecnmisch Actieprgramma zijn delstellingen die u met uw prject gaat realiseren f aan bij gaat dragen? (meerdere keuzes mgelijk) 1. Het versterken van het ndernemers- en vestigingsklimaat: Meer (structurele) banen Meer (nieuwe) bedrijven in bibased, maakindustrie, ICT f lgistiek die zich vestigen in de gemeente Minder leegstand detailhandel en bedrijventerreinen Meer (crss-sectrale) samenwerking en innvatie in het bedrijfsleven inclusief Greenprt Meer starters/innvatieve start-ups Verbetering waardering ndernemersklimaat/ gemeentelijke dienstverlening 2. De ntwikkeling naar een grene en circulaire ecnmie Meer bibased/ circulaire initiatieven en pilt prjecten in het bedrijfsleven Meer verver ver water, met name in de agr lgistieke sectr Minstens 3 duurzaamheidsprjecten p bedrijventerreinen,.b.v. DPL bedrijventerreinen Meer (tijdelijk) gebruik van braakliggende terreinen en gebuwen Meer (agrarische) grnden in gebruik vr de prductie van bibased grndstffen Meer initiatieven & businesscases rndm veding & gezndheid 3. Passende aansluiting van nderwijs en bedrijfsleven Tename van jngeren die na hun pleiding meteen aan de slag kunnen/ baan vinden. Grte uitstrm uit de participatiewet (met name mensen met een afstand tt de arbeidsmarkt, jngeren en mensen met lagere pleidingsniveaus) en minder instrm Minimaal 25 garantiebanen in het bedrijfsleven extra per jaar Minimaal 50 stageplekken in het bedrijfsleven per jaar 4. Uitbuwen van de vrijetijdsecnmie Meer ndernemerschap en slimme arrangementen & samenwerking in de teristische en recreatieve sectr Tename van het aantal bezekers in nze gemeente in 2020 Meer waterrecreatiemgelijkheden in de gemeente Meer vernachtingsmgelijkheden in de gemeente/stijging aantal bedden Stijging aantal passanten stadshart Alphen aan den Rijn 2. Aantal initiatiefnemers Met heveel initiatiefnemers vraagt u cfinanciering aan? Aantal initiatiefnemers:

2 3. Srt initiatiefnemers Wat vr initiatiefnemers zijn het? (nderneming, nderwijs/kennisinstelling f verheid) Ondernemer: Onderwijs/kennisinstelling: Overheid: (Aantal) (Aantal) (Aantal) 4. Prject Vraagt u cfinanciering aan vr een klein prject (aanvraag vr een cfinanciering tt ) f vr een grt prject (aanvraag vr een cfinanciering van tt )? Klein prject (hele jaar dr indienen) Grt prject (tenderregeling, kijk p de website vr datum van penstellen) Hgte van de aan te vragen cfinanciering: 5. Prjectduur Wanneer start het prject en wat is de geplande einddatum? Startdatum prject: Geplande einddatum prject: 6. Criteria In heverre vldet het prject aan de vlgende criteria en leg krt uit waarm? Dit dient bij grte prjecten k herkenbaar pgenmen te wrden in het prjectplan. 1.Duurzaamheid: 2. Innvatief: 3. Cntinuïteit: 4. Samenwerking : 1. Duurzaamheid: De mate waarin bij het prject met duurzaamheid rekening wrdt gehuden 2. Innvatief: De mate waarin het prject vernieuwend/innvatief is 3. Cntinuïteit: De mate waarin binnen het prject gekeken wrdt naar cntinuïteit vr de tekmst (znder cfinanciering) 4. Samenwerking: De mate van (al dan niet crss-sectrale f triple-helix) samenwerking in het prject

3 NAW gegevens aanvraag cfinanciering (per initiatiefnemer in te vullen) 1. Naam en adresgegevens U bent: penverder / mede-initiatiefnemer (drhalen wat niet van tepassing is) Naam rganisatie: Statutaire naam: Rechtsvrm (B.V./N.V./Stichting etc.) KvK nummer hfdvestiging: Vestigingsadres: Nummer: Pstcde: Vrnaam cntactpersn: Plaats: Vrletters: Tussenvegsels: Achternaam: Functie: Geslacht: Man / Vruw (drhalen wat niet van tepassing is) Telefnnummer: 06-nummer: IBAN Bankrekening: Tenaamstelling bankrekening: 2. Crrespndentieadres Straat: Pstcde: Nummer en teveging: Plaats: 3. Algemene gegevens cfinancieringsaanvraag Wat is de naam van het prject waarvr u aanvraagt: Heveel cfinanciering vraagt u aan als partner in het prject: 4. Publieke middelen Zijn de Eurpese staatssteunregels p uw rganisatie van tepassing? Nee Ja

4 Indien ja, heeft uw rganisatie in de afgelpen drie belastingjaren MEER dan eur publieke middelen ntvangen? Nee, u met als bijlage bij de cfinancieringsaanvraag een De-minimisverklaring tevegen 1. Ja 2, wat is de mvang van uw nderneming? Kleine nderneming: minder dan 10 werknemers met een jaarmzet f balansttaal van maximaal 10 miljen. Middelgrte nderneming: minder dan 250 werknemers met een jaarmzet van maximaal 50 miljen f een jaarlijks balansttaal van maximaal 43 miljen. Grte nderneming: meer dan 250 werknemers met een jaarmzet bven de 50 miljen f een jaarlijks balansttaal van meer dan 43 miljen. 5. Ondergetekende verklaart de cfinancieringsaanvraag naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats: Datum: Naam: Handtekening tekenbevegde: 1 Met deze verklaring geeft u aan dat met de huidige cfinancieringsverlening aan uw nderneming de Eurpese steundrempels niet wrden verschreden. Deze De-minimisverklaring treft u aan bij dit aanvraagfrmulier. 2 Indien u geen De-minimis verklaring kunt verleggen valt u eventueel nder een andere regeling, bijvrbeeld de zgenemde grepsvrijstellingsverrdening. Dan is subsidie waarschijnlijk ng steeds mgelijk, echter wrdt aan de hand van de te behalen resultaten uit uw prjectplan gekeken f en nder welke verrdening dit mgelijk is. Indien er meer infrmatie van u ndig is neemt de gemeente ng cntact met u p.

5 Checklist mee te zenden bijlagen bij de aanvraag (NB: nummer de bijlagen cnfrm nderstaande checklist) naar Altijd 1 Ondertekend aanvraagfrmulier dr alle initiatiefnemers 2 Per partner een deminimis-verklaring, indien de nderneming aan de vrwaarden van de deminimis vldet. U vindt het frmulier vr deze verklaring hiernder. 3 Ondertekende samenwerkingsvereenkmst dr alle initiatiefnemers 4 Bankafschrift f kpie van bankpasje waar cfinanciering p gestrt dient te wrden, indien tegekend 5 Prjectplan waarin in ieder geval is pgenmen: Duidelijke beschrijving van de te behalen delen en resultaten van het prject, in welke mate er aan de criteria van de cfinancieringsregeling LEF is vldaan en duidelijke beschrijving van de activiteiten. Een krte beschrijving van de prjectrganisatie inclusief planning van de uit te veren activiteiten Een sluitende begrting van het prject, zveel mgelijk uitgesplitst naar de verschillende activiteiten. Uit de begrting met duidelijk blijken wat de subsidiabele ksten zijn en welke initiatiefnemer welke ksten maakt en welke cfinanciering per initiatiefnemer aangevraagd wrdt. Ok dient duidelijk gemaakt te wrden p welke manier de eigen bijdrage aan het prject is geregeld. 6 Indien beschikbaar, recente uittreksels van de Kamer van Kphandel van alle partners waaruit de tekenbevegdheid blijkt Bij grte prjecten 7 Jaarrekening van het vrgaande jaar van de penverder

6 De-minimisverklaring (per initiatiefnemer in te vullen indien van tepassing) 1. De-minimissteun Geen De-minimissteun is verleend Hierbij verklaart ndergetekende, dat aan de hierna genemde nderneming alsmede aan het eventuele gehele medercncern waarte de nderneming behrt: Over de peride van 1 januari 2013 tt * is niet eerder Deminimissteun verleend. Beperkte De-minimissteun is verleend Over de peride van 1 januari 2013 tt * is beperkte Deminimissteun verleend (in welke vrm f vr welk del dan k ) tt een ttaal bedrag van: Veg een kpie te van een dcument waaruit het verlenen van Deminimissteun blijkt (bijvrbeeld een subsidiebeschikking). Of deze Deminimissteun al daadwerkelijk is uitbetaald, det niet ter zake. Vr dezelfde in aanmerking kmende ksten is al staatssteun verleend tt een bedrag van: Deze staatssteun is verleend p grnd van: Grepsvrijstellingsverrdening Een besluit van de Eurpese cmmissie p d.d. Veg een kpie te van een dcument waaruit het verlenen van staatssteun blijkt. 2. Ondertekening De-minimisverklaring (dr een bevegd persn) Aldus vlledig en naar waarheid ingevuld dr: Naam rganisatie/bedrijf Naam tekenbevegde Functie Datum Handtekening * datum van ndertekening van deze verklaring