AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER

Transcriptie

1 Leerlingenverver AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER In te vullen dr de gemeente Sittard-Geleen Cliëntnummer Datum ntvangst Aanvraagnummer Behandelend cnsulent 1. Gegevens leerling BSN nummer Repnaam Achternaam Vrletters Gebrtedatum man vruw Adres Pstcde en Wnplaats Is er sprake van een hulpmiddel Nee, een Is er sprake van een gehandicapte leerling Nee, lichamelijke beperking (vul vraag 3 in) verstandelijke beperking (vul vraag 3 in) zintuiglijke beperking (vul vraag 3 in) psychische beperking (vul vraag 3 in) 2. Gegevens aanvrager Naam Vrletters Relatie tt leerling Vader Meder Vgd Anders, nl. Gezinssamenstelling Twee-udergezin Een-udergezin Adres Pstcde en Wnplaats adres Telefnnummer Mbiel Rekeningnummer: t.a.v. 3. Welke lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke en/ f psychische beperking heeft uw kind? (Graag z vlledig mgelijk invullen a.u.b. k indien de leerling vrig jaar gebruik maakte van het leerlingenverver)) Team Zrg, Pstbus 18, 6130 AA Sittard Telefn: [email protected] 1/5

2 4. Gegevens schl Schlsrt basisnderwijs speciale schl vr basisnderwijs (SBO) Naam van de schl Adres leslcatie Pstcde en Wnplaats Gewenste ingangsdatum speciaal nderwijs (SO) vrtgezet nderwijs (VO) vrtgezet speciaal nderwijs (VSO) Telefnnummer 4.1 Gegevens vrige schl (alleen invullen bij wijziging schl f lcatie ) Schlsrt basisnderwijs speciale schl vr basisnderwijs (SBO) Naam van de schl Adres leslcatie Pstcde en Wnplaats speciaal nderwijs (SO) vrtgezet nderwijs (VO) vrtgezet speciaal nderwijs (VSO) Telefnnummer 4.2 Schltijden Maandag Van uur tt uur Dinsdag Van uur tt uur Wensdag Van uur tt uur Dnderdag Van uur tt uur Vrijdag Van uur tt uur 4.3 Reden van aanmelding en plaatsing van de leerling p deze schl 5. De aanvraag betreft Dagelijks verver Maandag Dinsdag Wensdag Dnderdag Vrijdag Niet dagelijks. Heen Alléén p: Terug Vakantie / weekend verver (alléén p vrijdagmiddag en maandagchtend) 6.1 Verver per fiets Kan de leerling met de fiets naar schl?, maar heeft begeleiding ndig I.v.m. de leeftijd (jnger dan 12 jaar) I.v.m. beperking Nee, mdat de leerling k met begeleiding niet kan fietsen Nee, mdat Team Zrg, Pstbus 18, 6130 AA Sittard Telefn: [email protected] 2/5

3 Heeft uw kind een fietsdiplma? Nee Kan uw kind krte afstanden fietsen? Nee 6.2. Openbaar verver Kan de leerling met het penbaar verver naar schl reizen?, maar heeft begeleiding ndig I.v.m. de leeftijd (jnger dan 12 jaar) I.v.m. beperking Nee, mdat de leerling k met begeleiding niet met het penbaar verver kan reizen Nee mdat 6.3. Aangepast verver f Eigen Verver Waarm is vlgens u aangepast verver f eigen verver ndzakelijk? De leerling is p basis van een lichamelijke, verstandelijk en/f zintuigelijk beperking, psychische beperking niet in staat m zelfstandig f zelfstandig met begeleiding gebruik te maken van penbaar verver f te fietsen. (veg een schriftelijke verklaring bij waarin de aard van de beperking wrdt aangegeven f veg, indien beschikbaar, medische verklaring te) Openbaar verver ntbreekt Anders nl. Gewenste vrziening: Eigen erver Aangepast verver 7. Begeleiding Bent u, uw partner f iemand anders (familie f kennissen) in de gelegenheid m de leerling van huis naar schl en terug te begeleiden? Nee (tenminste één keuze vullen dr aanvrager f diens partner / meerdere pties zijn mgelijk) Mijn werktijden f studietijden laten dit niet te (verklaring werkgever f schl bijvegen) Mijn gezndheid laat dit niet te (medische verklaring bijvegen) De werktijden f studietijden van mijn partner laten dit niet te (verklaring werkgever f schl bijvegen) De gezndheid van mijn partner laat dit niet te (medische verklaring bijvegen) Onze gezinssituatie laat dit niet te mdat, Begeleiding is primair de taak van u als uders/verzrgers. Indien u zelf niet instaat bent m uw kind naar schl te begeleiden, wat heeft u binnen uw netwerk geprbeerd m de begeleiding van uw kind te regelen: 8. Inkmen in verband met de eigen bijdrage (alleen invullen als de leerling naar een basisschl gaat f naar het Speciale Basis Onderwijs) bijv. De Talander (vrije schl) El Habib en El Wahda (islamitische schlen) en SBO t Mzaïek, SBO de Hrst en SBO de Blinker. Is uw ttale verzamelinkmen ver het jaar 2015 Meer dan ,00 U met een eigen bijdrage betalen. Team Zrg, Pstbus 18, 6130 AA Sittard Telefn: [email protected] 3/5

4 Minder dan ,00 U bent geen eigen bijdrage verschuldigd. U dient wel een kpie (van beide uders) van de aanslag 2015 f het IB 60 frmulier 2015 bij te vegen. Als u de aanslag 2015 f het IB-60 frmulier niet bijvegt, gaat de gemeente ervan uit dat het ttale verzamelinkmen hger is dan ,00 en brengen wij de eigen bijdrage bij u in rekening. Is uw gezinsinkmen ten pzichte van 2015 sterk gewijzigd? Nee, leg uit en veg eventuele bewijsstukken mee Eventuele pmerkingen die bij de berdeling van de aanvraag van belang zijn Instemmingsverklaring en naar waarheid ingevuld Aanvrager verklaart hiermee geen bezwaar te hebben dat dr de [medisch] adviseur van de GGD inlichtingen ver het ziektebeeld van de leerling wrden ingewnnen. De infrmatie wrdt ingewnnen bij en/f verleg wrdt geverd met (huis)artsen. Aanvrager verklaart tevens dat hij/zij de aanvraag naar waarheid heeft ingevuld. Plaats: Datum: Handtekening Aanvrager: Team Zrg, Pstbus 18, 6130 AA Sittard Telefn: [email protected] 4/5

5 Telichting bij het aanvraagfrmulier leerlingenverver vr het schljaar Hudt u bij de verwerking van uw aanvraag rekening met een verwerkingstermijn van 8 weken. Deze termijn kan met maximaal 4 weken wrden verlengd. Algemeen Vr de tekenning van een verversvrziening wrdt uitgegaan van de ksten van het verver naar de dichtstbijzijnde vr de leerling tegankelijke schl. De vlledig ingevulde aanvraag vr het schljaar dient vóór 22 mei 2017 in het bezit te zijn van de Gemeente Sittard-Geleen. Cmplete aanvragen kunt u sturen aan de Gemeente Sittard- Geleen, Pstbus 18, 6130 AA Sittard. Na ntvangst van de aanvraag ntvangt u z spedig mgelijk een ntvangstbevestiging. Frmulieren die njuist f nvlledig zijn ingevuld, wrden niet in behandeling genmen. U wrdt hiervan schriftelijk p de hgte gesteld en in de gelegenheid gesteld de aanvraag te crrigeren f aan te vullen. De berdeling van de aanvraag is gebaseerd p de Verrdening Leerlingenverver Gemeente Sittard-Geleen 2015 en de bijbehrende beleidsregels. Vergeding van het leerlingenverver wrdt niet met terugwerkende kracht uitbetaald. De vergeding wrdt verstrekt vanaf de datum zals vermeld in de beschikking. Meer infrmatie ver het leerlingenverver en de verrdening vindt u p de website van de gemeente Sittard-Geleen. U kunt ns telefnisch bereiken van maandag tt en met vrijdag tussen 9.00 uur uur p telefnnummer , vragen naar de medewerker leerlingenverver. Vraag 1. U met de fficiële naam van de leerling invullen, zals deze bij de burgerlijke stand bekend is. Ok met u het adres pgeven van de wning waar de leerling verblijft en van waaruit de schl wrdt bezcht. Bij 3 kunt u aangeven welke structurele lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke en/f psychische handicap uw kind heeft. Indien er geen sprake is van een handicap is bekstiging van het leerlingenverver naar Vrtgezet Speciaal Onderwijs niet meer mgelijk. Vraag 2. Hier dient u de gegevens van de aanvrager te vermelden. De aanvrager dient de (pleeg)uder f de vgd van de leerling te zijn. Aanvragen welke zijn ingediend dr anderen, wrden niet in behandeling genmen. Vraag 4. Naast de infrmatie ver de schl, met u de schlsrt aankruisen. Een vergeding kan niet met terugwerkende kracht aan u wrden verstrekt. Indien de aanvrager bezwaar heeft tegen het penbaar nderwijs f de richting van het nderwijs van dichterbij gelegen bijzndere schlen, kunt u dit aangeven bij Reden van aanmelding en plaatsing van de leerling p deze schl, nderaan vraag 4.3. Vraag 6. De ndzakelijke ksten verbnden aan het weekend- en vakantieverver wrden slechts verged indien de leerling in een internaat f pleeggezin verblijft, met het g p het vlgen van passend (vrtgezet) speciaal nderwijs. Indien er andere redenen vr dit verblijf zijn, bijvrbeeld sciale f medische redenen, dan kmen de ksten van het verver niet vr vergeding in aanmerking. Vraag 7. Indien de leerling met de fiets f penbaar verver naar schl kan en begeleiding hierbij ndzakelijk is, is de begeleiding primair een verantwrdelijkheid van de uders. Wanneer het begeleiden dr uders f anderen nmgelijk is, f dat een gezin ernstig wrdt benadeeld als ze met zrgen vr de begeleiding van de leerling, wrdt de aanvrager gevraagd dit aannemelijk te maken dr het indienen van een: - een verklaring waaruit blijkt wat uders hebben ndernmen m de begeleiding van hun kind te rganiseren en waarm dit niet lukt. Hierbij wrdt k gekeken naar begeleidingsmgelijkheden van mensen uit het sciale netwerk van de uders. Onder penbaar verver wrdt verstaan: vr een ieder penstaand persnenverver vlgens een dienstregeling per trein, bus, regitaxi.. Vraag Wanneer de leerling een (speciale) schl vr basisnderwijs bezekt en het ttale verzamelinkmen van de uders bedreg in het peiljaar 2015 meer dan ,00 dan wrdt bij de uders een eigen bijdrage pgelegd. Team Zrg, Pstbus 18, 6130 AA Sittard Telefn: [email protected] 5/5