Regeling Financiële Ondersteuning Topsport- Student Stenden Hogeschool Profileringsfonds

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na Regeling Financiële Ondersteuning Tpsprt- Student Stenden Hgeschl Prfileringsfnds Opleidingsjaar 2015/ Met de verstrekte gegevens wrdt vertruwelijk mgegaan. 1

2 1. Persnlijke gegevens: Naam Vrnamen Gebrtedatum Adres/Pstcde/Wnplaats Telefnnummer Nummer mbiele telefn adres Studentnummer Bankrekeningnummer (incl. IBAN) Crrespndentienummer DUO 2. Opleidingsgegevens: Op mment van aanvragen ingeschreven bij Stenden Hgeschl Ja nee Ingeschreven bij pleiding Naam pleiding Variant die gevlgd wrdt vltijd deeltijd duaal Datum (d/m/j) 1 e inschrijving vr de pleiding Eerdere inschrijving bij andere instellingen vr hger nderwijs Naam instelling(en) en pleiding(en) 3. Studiefinancieringgegevens: Aanvang prestatiebeurs (=alle chrten vóór ) 2 f Datum chrt 1: 2 = Chrt 1 2

3 Aanvang prestatiebeurs hger nderwijs (alle chrten na ) 3 Datum chrt 2: Prestatiebeurs (chrt 1) f prestatiebeurs hger nderwijs (chrt 2) stpgezet tijdens het zich vrden van de bijznder mstandigheid Nee Ja, het exacte aantal maanden waarin geen prestatiebeurs (chrt 1 f chrt 2) is ntvangen betrf.. maanden 4. Bijzndere mstandigheden die aanleiding is tt deze aanvraag: Het bedrijven van tpsprt. 5. Telichting van de bijzndere mstandigheid dr de aanvrager: Geef in een aparte brief (maximaal twee A-4 tjes), vrzien van je persnalia, antwrd p de vragen a t/m h: a. Op welke datum en bij wie heb je melding gemaakt van deze bijzndere mstandigheid: 1. bij de Tpsprtcördinatr p (datum) 2. bij de studiebegeleider f cördinatr studiebegeleiding p.. (datum); b. Op welke datum en bij wie heb je de bijzndere mstandigheid afgemeld: 1. bij de Tpsprtcördinatr p (datum) 2. bij de studiebegeleider f cördinatr studiebegeleiding p.. (datum); c. Geef aan welke studie-nderdelen in welk pleidingsjaar niet knden wrden gevlgd en vr welke studie-nderdelen de mgelijkheid van een herkansing bestaat en welke studie-nderdelen wanneer- dienen te wrden vergelpen; d. Wat is de ttale duur van de pgelpen vertraging; e. Op welke wijze heeft de mstandigheid het verlp van je studie beïnvled; f. Op welke wijze hebt je geprbeerd de negatieve gevlgen van de bijzndere mstandigheid vr juw studie dan wel studiefinanciering 4 zveel mgelijk te beperken dan wel te vrkmen g. Indien de schade met betrekking tt studiefinancieringsksten anderszins gedekt wrden, dan met je dit per mmegaande melden. 6. Met dit frmulier met je de vlgende stukken mee sturen: 1. De hiervr bedelde brief; 3 = Chrt 2 4 = De vrm van financiering van juw studie die vr ju van tepassing is. 3

4 2. a. Een dr de decaan vlledig ingevuld Frmulier A. Dit Frmulier vind je in de bijlage van dit aanvraagfrmulier en maakt nderdeel uit van deze aanvraag; EN b. Een dr de studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding vlledig ingevuld Frmulier B. Dit Frmulier vind je in de bijlage van dit aanvraagfrmulier en maakt nderdeel uit van deze aanvraag; 3. De DUO-verklaring waaruit blijkt dat het inkmen van de studenttpsprter de DUO-inkmensnrm niet verschrijdt; 4. Indien aan de rde, het aangepaste studieprgramma; 5. Bewijsstukken dat student tpsprter is (bijvrbeeld studiecntract, lidmaatschap tpsprt vereniging etc); 6. Een kpie van het laatste fficiële verzicht van DUO waarp je financieringsvrm(en) 5 staat(n) vermeld; 7. Een fficieel bewijs van inschrijving bij Stenden Hgeschl; indien je je tussentijds hebt uitgeschreven: een bewijs waaruit blijkt in welke peride je bent uitgeschreven; 8. Een verzicht van het aantal behaalde studiepunten in het pleidingsjaar waarp de aanvraag betrekking heeft. 7. Ondertekening: Dr ndertekening verklaar ik hierbij dat ik dit frmulier met inbegrip van de versterkte infrmatie naar waarheid heb ingevuld. Indien vr de berdeling van uw aanvraag gegevens achterwege zijn gelaten en/f vragen niet naar waarheid zijn beantwrd, vervalt daarmee iedere aanspraak p het in behandeling nemen van je aanvraag. Datum: Handtekening: 8. Adressering: Dit frmulier met ALLE bijlagen graag scannen naar prfileringsfnds@stenden.cm 5 = de vrm van financiering van juw studie die vr ju van tepassing is. 4

5 9. In te vullen dr secretariaat Prfileringsfnds: Datum ntvangst aanvraag Aanvraag cmpleet p datum Ontvangstbevestiging verstuurd p datum Kenmerk Bijznderheden BIJLAGE: Frmulier A Decaan, melding studievertragende mstandigheden Frmulier B Studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding 5

6 Frmulier melding studievertragende mstandigheden (frmulier A, decaan) 1. Naam student : Studentnummer : Telefnnummer : Opleiding : Aard pleiding : Vltijd / Deeltijd / Duaal / AD / Master Prpedeuse behaald: : ja / nee Naam Studielpbaanbegeleider : Studiejaar : Eerste jaar van inschrijving : Studiefinanciering hger nderwijs vanaf: Jaar extra studiefinanciering aangevraagd: ja / nee Status aanvraag verlenging studiefinanciering: 2. Melding behandeld dr studentendecaan (naam) : Datum melding : 3. De studievertragende mstandigheden huden verband met: Ziekte Lichamelijke, zintuiglijke f andere functiestrnis Zwangerschap en (de peride na de) bevalling Bijzndere familiemstandigheden Bestuursactiviteiten Activiteiten p maatschappelijk gebied Tpsprt Onvldende studeerbare pleiding Anders, n.l.: 4. Peride waarin de gemelde mstandigheid zich vrdet f zich heeft vrgedaan: tt / ng vrtdurend 5. Student verklaart: dat de bij de melding gedane pgave van mstandigheden, peride en andere mededelingen, inclusief vergelegde bescheiden, naar waarheid zijn gedaan; akkrd te gaan met de inhud van dit meldingsfrmulier en de daarin vastgelegde afspraken. De student is er van p de hgte dat de tekenning van een vrziening mede afhankelijk is van de nakming van deze afspraken; akkrd te gaan met de verhandiging dr het studentendecanaat van dit meldingsfrmulier indien van tepassing aan de studielpbaanbegeleider, de examen cmmissie en bij een aanvraag aan de cmmissie Prfileringsfnds; dat nieuwe mstandigheden f verandering in situatie wrden gemeld bij de studentendecaan Telichting : Getekend te : datum : Handtekening student: Getekend te : datum : Handtekening studentendecaan: 6

7 De studentendecaan heeft bvenstaande gegevens nderzcht en besprken met de student. De studentendecaan bevestigt tevens aan de cmmissie Prfileringsfnds, dat de studentendecaan van rdeel is dat aan de criteria m een aanvraag te kunnen den wrdt vldaan. Handtekening studentendecaan: Het frmulier melding studievertragende mstandigheden wrdt alleen gebruikt dr direct betrkken medewerkers van Stenden hgeschl. Er wrdt vertruwelijk mgegaan met de infrmatie die p het frmulier wrdt vermeld. NB: vr de student: Bewaar al je bewijsstukken! 7

8 Frmulier B vr de STUDIEBEGELEIDER f COÖRDINATOR STUDIE(TRAJECT)BEGELEIDING behrende bij nderdeel 6 van de Aanvraag betreffende Regeling Financiële Ondersteuning Tpsprt student Stenden Hgeschl Gegevens Naam student: Adres en Wnplaats: Studentnummer: Opleiding: Bijzndere mstandigheid Datum waarp de melding van de bijzndere mstandigheid is gedaan: Datum waarp de bijzndere mstandigheid is afgemeld gemeld bij de studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding p datum: afgemeld bij de studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding p datum: Ttale mvang van de bijzndere mstandigheid, uitgedrukt in weken en/f maanden.. weken maanden Studiepunten Nminaal aantal EC dat gedurende deze peride behaald had kunnen wrden... EC Aantal EC dat gedurende deze peride dr de student is behaald.ec Ttaal aantal EC (studievrtgang) dat de student heeft behaald, geregistreerd in Prgress, gedurende het pleidingsjaar waarp deze aanvraag betrekking heeft.ec De mgelijkheden indien de student(e) gezakt is vr een tets en f tentamen: vlledig verlpen f herkansing 8

9 Studieplan Heveel tijd is er gelet p de nderwijsprgrammering ndig m de als gevlg van de bijzndere mstandigheid pgelpen studievertraging in te halen... weken maanden Extra infrmatie Eventuele extra infrmatie en/f pmerkingen van de studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleider. Ondertekening dr de studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding Datum: Naam: Functie 6 : Handtekening: 6 studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding. 9