Wij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen.

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Wij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen."

Anneleen van den Broek
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Wij verzeken u de telichting vr het invullen van het frmulier ged te lezen. Op basis van de dr u aangegeven reismgelijkheden van de leerling en p basis van het verversadvies van schl en eventuele andere deskundigen, berdelen de cnsulenten f en vr welke verversvrziening de leerling in aanmerking kmt. Let p: Het hebben van werk, schling, alleenstaand zijn, f het wegbrengen van andere kinderen, is geen reden m in aanmerking te kmen vr vergeding van verver. 1. Gegevens leerling Vrnamen Repnaam Achternaam Gebrtedatum Leeftijd p Adres Pstcde Wnplaats BSN nummer 2. Gegevens aanvrager Naam Adres Pstcde Wnplaats BSN nummer Telefnnummer thuis Mbiel nummer meder Mbiel nummer vader adres IBAN nummer Relatie tt kind vader / meder / verzrger / anders, nl. 1

verversvrziening de leerling in aanmerking kmt.

2 3. Gegevens van de te bezeken schl Naam schl Lcatie / Adres Pstcde Vestigingsplaats schl Telefnnummer Enkele reisafstand huis schl in kilmeters Ruteplanner (Ggle Maps) krtste rute: Ingangsdatum verversvrziening Frequentie verver Dagelijks / weekend / vakantie 4. Lesrster Ochtend Middag Maandag Dinsdag Wensdag Dnderdag Vrijdag 5. Bijzndere kenmerken van de leerling (vr zver van belang vr de ververder) Heeft de leerling een handicap? JA / NEE Z ja, welke handicap? Heeft de leerling hulpmiddelen ndig? JA / NEE Z ja, welke? Indien een rlstel, is deze pvuwbaar? JA / NEE 2

Lesrster Ochtend Middag Maandag Dinsdag Wensdag Dnderdag Vrijdag 5.

3 6. Schlsrt Graag de juiste schl aankruisen! Basisschl Regulier nderwijs Vrtgezet nderwijs Speciaal basisnderwijs (SBO) Speciaal nderwijs Speciaal nderwijs (SO) Vrtgezet speciaal nderwijs (VSO) Cluster 1: Blind, slechtziend Cluster 2: Df, slechthrend, spraak/taalstrnis Cluster 3: Verstandelijke (ZMLK) en/f lichamelijke beperking LG/MG, langdurig ziek, epilepsie Cluster 4: Zeer meilijk pvedbare kinderen (ZMOK), gedragsprblematiek f langdurig psychisch zieken 7. Fiets Kan uw kind met de fiets naar schl? Ja Ja, maar heeft begeleiding ndig mdat: de leerling jnger is dan 9 jaar p peildatum 1 augustus de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in). Nee, mdat de leerling gehandicapt is en k niet nder begeleiding kan fietsen (vul verklaring 2 in). Nee, mdat.. 3

Df, slechthrend, spraak/taalstrnis Cluster 3: Verstandelijke (ZMLK) en/f lichamelijke beperking LG/MG, langdurig ziek, epilepsie Cluster 4: Zeer meilijk pvedbare kinderen (ZMOK),

4 8. Openbaar verver Kan uw kind reizen met de bus, trein f ander penbaar verver? Ja Ja, maar heeft begeleiding ndig mdat: de leerling jnger is dan 9 jaar p peildatum 1 augustus de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in). Ja, maar de reistijd van huis naar schl met het penbaar verver bedraagt meer dan 1 uur en 30 minuten en de reistijd kan met het aangepast verver met minstens 50% wrden terug gebracht (ga dr naar vraag 9). Nee, mdat de leerling gehandicapt is en k niet nder begeleiding met penbaar verver kan reizen (vul verklaring 2 in). Nee, mdat.. 9. Aangepast verver Aangepast verver is ndzakelijk p grnd van (één van) nderstaande redenen: de verstandelijke, zintuiglijke en/f lichamelijke handicap vereist aangepast verver (vul verklaring 2 in) De leerling is bij gebruik van penbaar verver naar schl f terug meer dan 1 uur en 30 minuten nderweg en de reistijd met aangepast verver kan met minstens 50% van de reistijd met penbaar verver wrden teruggebracht (veg reisadvies bij). Openbaar verver ntbreekt 10. Vergeding eigen verver Wenst u uw kind zelf naar schl te brengen? Ververt u meer dan één kind met de aut naar dezelfde schl? Bent u bereid m k leerlingen uit andere gezinnen te ververen? Nee Ja, met de aut / (brm)fiets Ja, namelijk.. Nee Ja Nee 4

Ja, maar de reistijd van huis naar schl met het penbaar verver bedraagt meer dan 1 uur en 30 minuten en de reistijd kan met het aangepast verver met minstens 50% wrden terug gebracht (ga dr naar

5 11. Inkmen in verband met eigen bijdrage (alleen invullen indien de leerling naar basisnderwijs f speciaal basisnderwijs gaat) Het verzamelinkmen van de uder(s) / verzrger(s) bedreg ver het peiljaar 2013 Meer dan ,-. U met een eigen bijdrage van 484,50 betalen. Minder dan ,-. U bent geen eigen bijdrage verschuldigd. U met afschriften van de IB60-frmulieren van zwel vader als meder bijvegen. Deze frmulieren kunt u pvragen bij de belastingdienst (tel ). Als u de IB60-frmulieren niet als bijlage tevegt, gaan wij ervan uit dat het ttale verzamelinkmen hger is dan ,- en brengen wij u de eigen bijdrage in rekening. Wat is ndig vr een vlledige aanvraag: Als de aanvrager bezwaar heeft tegen het penbaar nderwijs f de richting van het nderwijs van dichterbij gelegen schlen: verklaring 1 invullen. Een recente medische verklaring met betrekking tt de lichamelijke, zintuiglijke en/f verstandelijke handicap, strnis f ziekte van de leerling (alleen als aangepast verver ndzakelijk wrdt geacht): verklaring 2 invullen. Iedere aanvraag vr leerlingenverver is vrzien van een schlverklaring. Deze vult de directeur van de schl in: verklaring 3/4 invullen. Iedere aanvraag is vrzien van een verklaring betreffende de begeleiding van de leerling: verklaring 5 invullen. Bij verver naar basis- f speciaal basisnderwijs en met inkmen lager dan ,- stuurt u IB60-frmulieren mee. Bij verver naar speciaal basisnderwijs stuurt u een Verklaring Permanente Cmmissie Leerlingenzrg (PCL) mee. Aldus naar waarheid ingevuld, Naam aanvrager Plaats Datum Handtekening : : : : 5

U met afschriften van de IB60-frmulieren van zwel vader als meder bijvegen. Deze frmulieren kunt u pvragen bij de belastingdienst (tel. 0800-0543).

6 VERKLARING 1 Onderwijs met de gewenste gdsdienstige f levensbeschuwelijke richting Reden van aanmelding en plaatsing van de leerling p deze schl: VERKLARING 2 Recente medische verklaring m.b.t. de handicap/ beperking van de leerling Welke lichamelijke, verstandelijke en/f zintuiglijke handicap, strnis f ziekte heeft de leerling? Veg medische verklaringen te ter nderbuwing. 6

7 VERKLARING 3 Schlverklaring ingevuld dr de directeur Iedere aanvraag vr leerlingenverver is vrzien van een schlverklaring van de Cmmissie van Begeleiding. Deze vult de directeur van de schl in. Graag dit frmulier hiervr gebruiken. Op verzek van de uder(s) / verzrger(s) verklaart ndergetekende, directeur van Naam schl Adres Pstcde en plaats dat, Naam leerling Gebrtedatum p deze schl als leerling ingeschreven staat en het vlgende type nderwijs vlgt: Basisnderwijs Speciaal basisnderwijs Speciaal nderwijs Vrtgezet nderwijs Vrtgezet speciaal nderwijs Verklaring ver geschiktheid tt zelfstandig reizen De leerling is niet in staat m zelfstandig, maar wel in staat m nder begeleiding per fiets / met het penbaar verver naar schl te reizen. De leerling is in staat m zelfstandig per fiets naar schl te reizen. De leerling is in staat m zelfstandig met het penbaar verver te reizen. De leerling is in staat, nder begeleiding, per fiets f penbaar verver naar schl te reizen. De leerling is, zelfs als er begeleiding is, niet in staat per fiets f penbaar verver naar schl te reizen. (U dient een gemtiveerde verklaring bij te vegen waaruit blijkt dat de leerling gezien haar/zijn structurele lichamelijke, zintuiglijke en/f verstandelijke handicap, strnis f ziekte niet in staat is zelfstandig f met begeleiding per fiets f penbaar verver te reizen. Naam directeur Datum Plaats Handtekening *Werk van beide uders is geen reden m vr aangepast verver in aanmerking te kmen! 7

Op verzek van de uder(s) / verzrger(s) verklaart ndergetekende, directeur van Naam schl Adres Pstcde en plaats dat, Naam leerling Gebrtedatum p deze schl als leerling ingeschreven staat en het

8 VERKLARING 4 Verversadvies Vrtgezet Speciaal Onderwijs (VSO) (laten invullen dr de Cmmissie van Begeleiding van de schl) Vlledig invullen en aankruisen indien van tepassing. Dit frmulier is alleen geldig vr schljaar Gegevens leerling Naam Gebrtedatum Verblijfadres leerling Gegevens schl Naam Adres Pstcde + Plaats Telefnnummer Onderwijssrt 1 e schldag van de leerling (na de vakantie) :. De Cmmissie van Begeleiding acht de leerling: In staat m zelfstandig naar schl te fietsen. In staat m zelfstandig van het penbaar verver gebruik te maken. Ng niet in staat m zelfstandig te reizen met het penbaar verver (maar wel in schljaar indien uders/verzrgers schljaar gebruiken m met leerling te efenen). Niet in staat zelfstandig, maar wel nder begeleiding (aan de hand van een vlwassene) gebruik te maken van het penbaar verver. (De vraag f er begeleiding beschikbaar is, dient buiten beschuwing te blijven) Niet in staat m van het penbaar verver gebruik te maken, wegens een lichamelijke, verstandelijke en/f zintuiglijke handicap. Wel in staat m gebruik te maken van aangepast verver. *Werk van beide uders is geen reden m vr aangepast verver in aanmerking te kmen! 8

Gegevens leerling Naam Gebrtedatum Verblijfadres leerling Gegevens schl Naam Adres Pstcde + Plaats Telefnnummer Onderwijssrt 1 e schldag van de leerling (na de vakantie) :.

9 (vervlg verklaring 4) TOELICHTING Wanneer u aangepast verver adviseert, met duidelijk beschreven wrden waarm u vindt dat de leerling hiervr in aanmerking zu meten kmen. Als de beschrijving nvldende relevante infrmatie biedt m de lichamelijke, verstandelijke en/f zintuigelijke handicap van de leerling te kunnen vaststellen, kan er in de beslissingsprcedure vertraging ptreden. De ndertekening namens de cmmissie vr begeleiding met in ieder geval dr de vrzitter van de cmmissie (directeur) gebeuren. Bij het ntbreken van dit advies kan de aanvraag niet in behandeling wrden genmen. Telichting/ mtivatie van het advies: (Verplicht in te vullen bij aangepast verver!) Dit advies geldt vr: het hele schljaar een bepaalde peride, nl. van. tt. Handtekening directeur :... Datum :... 9

vertraging ptreden. De ndertekening namens de cmmissie vr begeleiding met in ieder geval dr de vrzitter van de cmmissie (directeur) gebeuren.

10 VERKLARING 5 Verklaring indien uder(s) de bendigde begeleiding niet kunnen (laten) verzrgen. Het uitgangspunt is in beginsel dat het tt de verantwrdelijkheid van de uders behrt m zrg te dragen vr de begeleiding van hun kinderen. Het niet kunnen begeleiding in verband met de aanwezigheid van andere kinderen en werkzaamheden is niet vldende. Van uder/verzrger mag in dit srt gevallen wrden verwacht dat zij zelf een plssing zeken vr het (laten) begeleiden van hun kinderen en in vrkmend geval aantnen dat die mgelijkheid niet aanwezig is. U dient vldende aannemelijk te maken dat er sprake is van gezinsmstandigheden die in betekenende mate verschillen van die, die vele andere gezinnen p het punt van het begeleiden van de kinderen naar en van schl ndervinden, f anderszins sprake is van een bijznder geval, p grnd waarvan afgeweken met wrden van de Verrdening. 10

Het niet kunnen begeleiding in verband met de aanwezigheid van andere kinderen en werkzaamheden is niet vldende.

Vergelijkbare documenten

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR

Ontvangstbevestiging gestuurd Aanvraag cmpleet ja / nee Gescand en verwerkt in Carel behandeld dr: d.d.: AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2014-2015 Wij verzeken u de telichting vr het invullen