AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR

Transcriptie

1 Ontvangstbevestiging gestuurd Aanvraag cmpleet ja / nee Gescand en verwerkt in Carel behandeld dr: d.d.: AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR Wij verzeken u de telichting vr het invullen van het frmulier ged te lezen. Hudt u rekening met een verwerkingstermijn van maximaal 8 weken, deze termijn kan met maximaal 4 weken wrden verlengd. De aanvraag kan alleen in behandeling wrden genmen als u: het frmulier vlledig heeft ingevuld; het frmulier heeft ndertekend; alle gevraagde bijlagen heeft meegestuurd. 1. Gegevens leerling Vrnamen: Repnaam: Achternaam: Gebrtedatum: Leeftijd p : Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: 2. Gegevens aanvrager Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: 1

2 BSN nummer: Telefnnummer thuis: Mbiel nummer vader: Mbiel nummer meder: adres vader: adres meder: IBAN nummer: Relatie tt kind: vader / meder / verzrger(ster) / anders, nl. 3. Gegevens van de schl waar de leerling naar te gaat Naam schl: Lcatie / Adres: Pstcde: Vestigingsplaats schl: Telefnnummer: Enkele reisafstand huis-schl in kilmeters: Ingangsdatum verversvrziening: Frequentie verver: Ruteplanner ANWB krtste rute dagelijks / weekend-vakantie 4. Lesrster Ochtend Middag Maandag Dinsdag Wensdag Dnderdag Vrijdag 5. Bijzndere kenmerken van de leerling (vr zver van belang vr de ververder) Heeft de leerling een handicap? JA / NEE Z ja, welke handicap? Heeft de leerling hulpmiddelen ndig? JA / NEE Z ja, welke? Indien een rlstel, is deze pvuwbaar? JA / NEE 2

3 6. Schlsrt Graag de juiste schl aankruisen! Regulier nderwijs Basisschl Vrtgezet nderwijs* Speciaal basisnderwijs (SBO) Speciaal nderwijs Speciaal nderwijs (SO) Vrtgezet Speciaal nderwijs (VSO) Cluster 1: blind en slechtziend Cluster 2 df, slechthrend, spraak/taalstrnis Cluster 3: verstandelijke (ZMLK) en/f lichamelijke beperking LG/MG, langdurig ziek (LZ), epilepsie Cluster 4: zeer meilijk pvedbare kinderen (ZMOK), gedragsprblematiek f langdurig psychisch zieken (*Verver naar deze schlen is alleen mgelijk als de leerling een handicap heeft en p basis van deze handicap vr aangepast verver is geïndiceerd) 7. Fiets Kan uw kind met de fiets naar schl? Ja. Ja, maar heeft begeleiding ndig mdat: de leerling jnger is dan 9 jaar p peildatum 1 augustus de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in). Nee, mdat de leerling gehandicapt is en k niet nder begeleiding kan fietsen (vul verklaring 2 in). Nee, mdat Openbaar verver Kan uw kind reizen met de bus, trein f ander penbaar verver? Ja. Ja, maar heeft begeleiding ndig mdat: de leerling jnger is dan 9 jaar p peildatum 1 augustus de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in). Ja, maar de reistijd van huis naar schl met het penbaar verver bedraagt meer dan 1 uur en 30 minuten en de reistijd kan met het aangepast verver met minstens 50% wrden terug gebracht (ga dr naar vraag 9). Nee, mdat de leerling gehandicapt is en k niet nder begeleiding met penbaar verver kan reizen (vul verklaring 2 in). Nee, mdat.... 3

4 9. Aangepast verver Aangepast verver is ndzakelijk p grnd van (één van) nderstaande redenen: De verstandelijke, zintuiglijke en/f lichamelijke handicap vereist aangepast verver (Vul verklaring 2 in). De leerling is bij gebruik van penbaar verver naar schl f terug meer dan 1 uur en 30 minuten nderweg en de reistijd met aangepast verver kan met minstens 50% van de reistijd met penbaar verver wrden terug gebracht (veg reisadvies bij). Openbaar verver ntbreekt. 10. Vergeding eigen verver Wenst u uw kind zelf naar schl te brengen? Nee Ja, met de aut / (brm)fiets\ Ververt u meer dan één kind met de aut naar dezelfde schl? Bent u bereid m k leerlingen uit andere gezinnen te ververen? Ja, namelijk Nee Ja Nee Op basis van de dr u aangegeven reismgelijkheden van de leerling en p basis van het verversadvies van schl en eventuele andere deskundigen, berdeelt Leerlingzaken f en vr welke verversvrziening de leerling in aanmerking kmt. 11. Inkmen in verband met eigen bijdrage (alleen invullen als de leerling naar basisnderwijs f speciaal basisnderwijs gaat) Het verzamelinkmen van de uder(s) / verzrger(s) bedreg ver het peiljaar 2012: Meer dan ,-. U met een eigen bijdrage betalen. Minder dan ,-. U bent geen eigen bijdrage verschuldigd. U met afschriften van de IB60-frmulieren van zwel vader als meder bij te vegen. Deze frmulieren kunt u pvragen bij de belastingdienst (tel ).als u de IB60-frmulieren niet als bijlage tevegt, gaan wij ervan uit dat het ttale verzamelinkmen hger is dan ,- en brengen wij u de eigen bijdrage in rekening. Wat is ndig vr een vlledige aanvraag: Als de aanvrager bezwaar heeft tegen het penbaar nderwijs f de richting van het nderwijs van dichterbij gelegen schlen: verklaring 1 invullen. Een recente medische verklaring met betrekking tt de lichamelijke, zintuiglijke en/f verstandelijke handicap, strnis f ziekte van de leerling (alleen als aangepast verver ndzakelijk wrdt geacht): verklaring 2. Iedere aanvraag vr leerlingenverver is vrzien van een schlverklaring van de Cmmissie van Begeleiding. Deze vult de directeur van de schl in verklaring 3. Bij verver naar basis- f speciaal basisnderwijs en met inkmen lager dan ,- stuurt u IB60-frmulieren mee. Bij verver naar speciaal basisnderwijs stuurt u een Verklaring Permanente cmmissie Leerlingenzrg (PCL) mee. Aldus naar waarheid ingevuld, Naam aanvrager Plaats Datum Handtekening : : : : 4

5 VERKLARING 1. ONDERWIJS MET DE GEWENSTE GODSDIENSTIGE OF LEVENSBESCHOUWELIJKE RICHTING Reden van aanmelding en plaatsing van de leerling p deze schl: VERKLARING 2. RECENTE MEDISCHE VERKLARING M.B.T. DE HANDICAP/BEPERKING VAN DE LEERLING Welke lichamelijke, verstandelijke en/f zintuiglijke handicap, strnis f ziekte heeft de leerling? Veg medische verklaringen te ter nderbuwing. 5

6 VERKLARING 3. SCHOOLVERKLARING INGEVULD DOOR DE DIRECTEUR Iedere aanvraag vr leerlingenverver is vrzien van een schlverklaring van de Cmmissie van Begeleiding. Deze vult de directeur van de schl in. Graag dit frmulier hiervr gebruiken. Op verzek van de uder(s) / verzrger(s) verklaart ndergetekende, directeur van Naam schl Adres Pstcde en plaats dat, Naam leerling Gebrtedatum p deze schl als leerling ingeschreven staat en het vlgende type nderwijs vlgt: Basisnderwijs Speciaal basisnderwijs Speciaal nderwijs Vrtgezet nderwijs Vrtgezet speciaal nderwijs Verklaring ver geschiktheid tt zelfstandig reizen De leerling is niet in staat m zelfstandig, maar wel in staat m nder begeleiding per fiets / met het penbaar verver naar schl te reizen. De leerling is in staat m zelfstandig per fiets naar schl te reizen. De leerling is in staat m zelfstandig met het penbaar verver naar schl te reizen. De leerling is in staat, nder begeleiding, per fiets f penbaar verver naar schl te reizen. De leerling is, zelfs als er begeleiding is, niet in staat per fiets f penbaar verver naar schl te reizen. (U bent verplicht een gemtiveerde verklaring bij te vegen waaruit blijkt dat de leerling gezien zijn structurele lichamelijke, zintuiglijke en/f verstandelijke handicap, strnis f ziekte niet in staat is zelfstandig f met begeleiding per fiets f penbaar verver te reizen) Naam directeur : Datum Plaats Handtekening : : : 6

7 Verklaring 4: VERVOERSADVIES VOORTGEZET SPECIAAL ONDERWIJS (VSO) bij aanvraagfrmulier vergeding ksten schlbezek schljaar (Laten invullen dr de Cmmissie van Begeleiding van de schl). Vlledig in blkletters invullen en aankruisen indien van tepassing. (Dit frmulier is alleen geldig vr bvengenemd schljaar) Gegevens leerling: Naam Gebrtedatum :..... jngen/meisje :.. Verblijfadres leerling :. Gegevens schl: Naam Adres Pstcde Telefnnummer Onderwijssrt :... :... :... : :.. 1 e schldag van de leerling (na de vakantie):.. De Cmmissie van Begeleiding acht de leerling: in staat m zelfstandig naar schl te fietsen. in staat m zelfstandig van het penbaar verver gebruik te maken. ng niet in staat m zelfstandig (maar wel in staat m dit in schljaar schljaar te leren), te reizen met het penbaar verver. niet in staat zelfstandig, maar wel nder begeleiding (aan de hand van een vlwassene) gebruik van het penbaar verver te maken. (de vraag f er begeleiding beschikbaar is, dient buiten beschuwing te blijven). Telichting invullen!!! niet in staat m van het penbaar verver gebruik te maken, wegens een lichamelijke, verstandelijke en/f zintuiglijke handicap. Wel in staat m gebruik te maken van aangepast verver. *Werk van beide uders is geen reden m vr aangepast verver in aanmerking te kmen) Telichting invullen!!! 7

8 TOELICHTING Wanneer u aangepast verver adviseert, met duidelijk beschreven wrden waarm u vindt dat de leerling hiervr in aanmerking zu meten kmen. Als de beschrijving nvldende relevante infrmatie biedt m de lichamelijke, verstandelijke en/f zintuiglijke handicap van de leerling te kunnen vaststellen, is het mgelijk dat vertraging in de beslissingsprcedure ptreedt. De ndertekening namens de cmmissie vr begeleiding met in ieder geval dr de vrzitter van de cmmissie (directeur) gebeuren. Bij het ntbreken van dit advies kan de aanvraag niet in behandeling wrden genmen. Telichting/mtivatie van het advies: (verplicht in te vullen bij aangepast verver!) Dit advies geldt vr: het hele schljaar een bepaalde peride, nl. van.tt. Handtekening directeur :.. Handtekening cmmissielid :.. Datum :.. 8