AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER Basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, speciaal onderwijs (voortgezet) en voortgezet onderwijs SCHOOLJAAR 2015/2016 Gemeente Voorschoten Afdeling Publiekszaken Postbus AJ Voorschoten Telefoonnummer Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Het formulier wordt in behandeling genomen als de aanvraag volledig is ingevuld, ondertekend is en voorzien van de gevraagde verklaringen. Aanvragen voor bekostiging van het leerlingenvervoer worden nooit met terugwerkende kracht toegekend. 1. Gegevens leerling Achternaam Voornamen Geboortedatum jongen meisje Burgerservicenummer 2. Gegevens aanvrager vader moeder anders, namelijk Naam aanvrager Telefoonnummer Mobielnummer adres IBAN Op naam van 3. Gegevens school Naam van de school Telefoonnummer Een school kan meerdere locaties hebben. Vul het precieze adres in. 1

2 Schoolsoort Basisonderwijs (BO) Voortgezet onderwijs (VO) Speciale school voor basisonderwijs (SBO) Speciaal onderwijs, namelijk basis voortgezet Cluster 1 - Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps (blind en slechtziend); Cluster 2 - Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden; Cluster 3 - Onderwijs aan kinderen met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap en zeer moeilijk lerende kinderen; Cluster 4 - Onderwijs aan zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK) en langdurig zieke kinderen (LZK); Als uw kind naar het voortgezet speciaal onderwijs (VSO) of het voorgezet onderwijs gaat en zelfstandig kan reizen is er geen recht op de voorziening leerlingenvervoer. U hoeft dan geen aanvraag in te dienen. Schooltijden Maandag tot uur Dinsdag tot uur Woensdag tot uur Donderdag tot uur Vrijdag tot uur Uitzondering op deze schooltijden: 4. Gewenste ingangsdatum vergoeding De vergoeding kan pas ingaan als de gemeente dit volledig ingevulde aanvraagformulier heeft ontvangen. 5. De aanvraag is bedoeld voor dagelijkse heen- en terugreis schoolvervoer alleen heenreis schoolvervoer alleen terugreis schoolvervoer weekend: wekelijks anders, namelijk: vakantievervoer 6. De afstand van huis naar school De enkele afstand tussen school en huis bedraagt km 7a. Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar school? Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school Nee, omdat 2

3 7b. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met de fiets naar school? ja nee, vul verklaring 2 in. 8. Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer reizen? Ja Ja, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van openbaar vervoer bedraagt meer dan anderhalf uur en de reistijd kan met aangepast vervoer worden teruggebracht tot minder dan 45 (vul verklaring 1 in) nee, omdat de leerling op 1 augustus 2015 jonger is dan 12 jaar de route onveilig is de leerling vanwege een verstandelijke, zintuigelijke en/of lichamelijke handicap niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen 9. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met het openbaar vervoer reizen? Ja, waarom is begeleiding noodzakelijk de leerling is op 1 augustus 2015 jonger dan 12 jaar onveilige route omdat de leerling vanwege een verstandelijke, zintuigelijke en/of lichamelijk handicap niet zonder begeleiding kan reizen (vul verklaring 3 in) nee, omdat de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke handicap niet, ook niet met begeleiding, met het openbaar vervoer kan reizen. Vul verklaring (2 en 3) in waarom uw kind niet met het openbaar vervoer, ook niet met begeleiding, kan reizen. 10. Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van de onderstaande redenen: de verstandelijke, zintuigelijke en/of lichamelijke handicap vereist aangepast vervoer. Voeg schoolverklaring en medische verklaringen toe waaruit blijkt dat uw kind van het aangepast vervoer gebruik moet maken de leerling is met gebruikmaking van het openbaar vervoer naar school, meer dan anderhalf uur kwijt en de reistijd kan met aangepast vervoer worden teruggebracht tot minder dan 45 andere reden: de leerling is op 1 augustus 2015 jonger dan 12 jaar en de speciale school voor basisonderwijs onderschrijft het belang van aangepast vervoer voor de leerling. (voeg schoolverklaring toe) 11. Wilt u de leerling zelf met de auto vervoeren? Lees de toelichting eigen vervoer Nee Ja, aantal te vervoeren leerlingen Aanvrager is wel bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren niet bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren 3

4 12. Eigen bijdrage (alleen in te vullen als de leerling een school voor regulier basisonderwijs (BO)of een speciale school voor basisonderwijs (SBO) bezoekt) Het verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers (of de ouder/verzorger en zijn/haar partner) van de leerling bedraagt over het peiljaar 2013: Meer dan ,00. U moet een eigen bijdrage betalen van 520,00. Minder dan ,00. U bent geen eigen bijdrage verschuldigd. U moet wel een afschrift van het IB-60 formulier (peiljaar 2013) bijvoegen (op te vragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer ). Als deze verklaring niet als bijlage is toegevoegd wordt er van uitgegaan dat het belastbaar gezinsinkomen meer dan ,00 bedraagt en wordt een eigen bijdrage in rekening gebracht. Ruimte voor eventuele toelichting 13. Ondertekening Ondergetekende verklaart de toelichting gelezen te hebben en dat de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn ingevuld. Datum Plaats Handtekening 4

5 Verklaring 1 De reistijd met openbaar vervoer bedraagt meer dan anderhalf uur. Totale reis met openbaar vervoer van de woning naar school is Looptijd Wachttijd Reistijd (bus/trein) en bestaat uit: Verklaring 2 Geef de reden aan waarom uw kind niet onder begeleiding van het vervoer gebruik kan maken. Werkende ouders, de aanwezigheid van meerdere kinderen binnen het gezin of alleenstaande ouderschap is géén reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen. Verklaring 3 Geef hieronder aan wat de aard is van de handicap van uw kind. Voeg schoolverklaring en medische verklaring toe ter onderbouwing. Verklaring 4 Indien een vergoeding van de vervoerskosten wordt aangevraagd voor het bezoeken van een school, terwijl een of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, moet door de aanvrager schriftelijk verklaard worden dat er overwegende bezwaren zijn tegen het openbaar onderwijs of richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen. Schriftelijke verklaring bijvoegen! 5