Aanvraagformulier leerlingenvervoer basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs

Transcriptie

1 Aanvraagformulier leerlingenvervoer basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs Schooljaar 2016/2017 Gemeente Zandvoort Postbus AA Zandvoort t.a.v. P. Swets Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Uitleg Met dit formulier kunt u de bekostiging van leerlingenvervoer aanvragen. In de bijgaande toelichting kunt u lezen wanneer een leerling hiervoor in aanmerking komt. Op een aanvraag voor het nieuwe schooljaar wordt binnen acht weken door burgemeester en wethouders een beschikking afgegeven. Het is van belang dat u het formulier volledig en juist invult, anders kan uw aanvraag niet worden behandeld. Het volledig ingevulde en ondertekende formulier, voorzien van de nodige bijlagen, dient te worden opgestuurd aan: Gemeente Zandvoort, Postbus 2, 2040 AA ZANDVOORT. Vragen? Informatie over het leerlingenvervoer kunt u verkrijgen via (p.swets@zandvoort.nl of telefonisch via nummer (P. Swets). U kunt ook contact opnemen met de directeur van de school. N.B. Aan dit formulier kunnen geen rechten worden ontleend!

2 Vraag 1 Gegevens aanvrager Voornamen. Tussenvoegsel(s). Achternaam Adres: Postcode:. Woonplaats:. . IBAN nummer:... t.n.v.. Telefoonnummer: Tweede telefoonnummer:.. Vraag 2 Gegevens leerling Voornamen :... Roepnaam:... Tussenvoegsel(s). Achternaam.. jongen meisje Geboortedatum:.. Adres: Postcode:. Woonplaats:. Wat is uw relatie tot de leerling? Relatie tot de leerling: vader moeder pleegouder voogd of gezinsvoogd verzorger anders, namelijk. Vraag 3 Wanneer gaat de leerling het vervoer gebruiken? Door de weeks (dagelijks); In het weekend en de vakantie. De enkele afstand tussen internaat of pleeggezin en het ouderlijk huis bedraagt kilometer (alleen invullen als er weekeinde- en vakantievervoer gevraagd wordt). Vanaf welke datum wilt u het vervoer laten ingaan? Pagina 2

3 Vraag 4 Gegevens school Vul de gegevens in van het gebouw waar de leerling onderwijs volgt Naam van de school:..... Richting: Adres:. Postcode:.. Plaats van vestiging: Telefoonnummer Welke soort onderwijs biedt de school voor uw kind aan? Basisonderwijs Speciale school voor basisonderwijs Speciaal onderwijs Voortgezet speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs (dit zijn alle vormen van voortgezet onderwijs). Heeft de leerling geen handicap? Dan heeft u geen recht op bekostiging van het leerlingenvervoer. U hoeft het formulier dan niet verder in te vullen. Pagina 3

4 Vraag 5 Het inkomen (alleen invullen voor leerlingen basis- en speciaal basisonderwijs, die in aanmerking komen voor een voorziening openbaar vervoer zonder begeleiding) Het gecorrigeerd verzamelinkomen is het totale gezinsinkomen. Dit is het inkomen van beide natuurlijke ouders of adoptief ouders. Het inkomen van pleegouders of stiefouders telt niet mee. Als u gescheiden bent of duurzaam gescheiden leeft van de andere ouder, volstaat in de meeste gevallen alleen uw inkomen. Wat is het gecorrigeerde verzamelinkomen van de ouders/verzorgers van de leerling over het peiljaar 2014? ,- of meer (met indexering is dat in ,-): minder dan ,-: Voeg een IB 60-formulier bij deze aanvraag. Dit formulier kunt u opvragen bij de Belastingdienst. Pagina 4

5 Vraag 6 Fiets of bromfiets Kan de leerling met de fiets of bromfiets naar school (dat kan ook zijn: met een driewieler, tandem, scootmobiel of invalidenwagen (Arola) ja, zelfstandig ( ga verder met vraag 11) ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de fietsroute naar school, omdat. ( ga verder met vraag 11) nee, omdat ( ga verder met vraag 7) Vraag 7 Openbaar vervoer Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja, zelfstandig ( ga verder met vraag 10) Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig in het openbaar vervoer ( ga verder met vraag 8) Nee, want er is geen goede verbinding met het openbaar vervoer ( ga verder met vraag 7b) Nee, want de leerling heeft een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap, die zelfstandig reizen, ook met begeleiding, onmogelijk maakt ( ga verder met vraag 9) Vraag 7 b Geen goede verbinding met openbaar vervoer De verbinding is niet goed omdat: Openbaar vervoer ontbreekt De enkele reistijd met openbaar vervoer meer dan 1 ½ uur bedraagt o.b.v. de OV-routeplanner. ( ga verder met vraag 9) Vraag 8 Openbaar vervoer met begeleiding De leerling heeft begeleiding nodig omdat: de leerling jonger is dan negen jaar (op 1 augustus van het nieuwe schooljaar); de route onveilig is (motiveren); de leerling een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap heeft Voeg altijd een verklaring toe van de commissie van toelating van de school ter onderbouwing. ( ga verder met vraag 10) Vraag 9 Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk, omdat: De lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap aangepast vervoer vereist. Voeg altijd een medische verklaring toe ter onderbouwing (niet van eigen huisarts!). Ter beoordeling van de gemeente wordt de leerling opgeroepen voor een keuring door een onafhankelijke arts. De leerling met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug meer dan 1 ½ uur onderweg is en deze reistijd met aangepast vervoer tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer kan worden teruggebracht. ( ga verder met vraag 10) Pagina 5

6 Vraag 10 Eigen vervoer Wenst u de leerling zelf te vervoeren? Ja Nee ( ga verder met vraag 11) Zo ja: Welk vervoer gebruikt u Auto Anders, namelijk.. Bent u bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren? Ja Nee ( ga verder met vraag 11) Ruimte voor aanvullende opmerkingen Vraag 11 Ondertekening De aanvraag is naar waarheid ingevuld: Datum:. Plaats: Handtekening:. Pagina 6