Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde en plaats: Burgerservicenummer: Telefnnummer: Gebrtedatum: IBAN-nummer: adres: Crrespndentieadres ( indien anders): Naam en vrletters Adres: Uw partner (indien van tepassing) Naam en vrletters: Adres: Pstcde en plaats: Burgerservicenummer: Telefnnummer: Gebrtedatum: IBAN-nummer: adres: Pstcde en plaats: u bent alleenstaande uder u bent gehuwd/samenwnend Kruis aan wat van tepassing is. LET OP! Uw aanvraag wrdt in behandeling genmen wanneer uw aanvraag cmpleet is. Dus inclusief de bendigde bewijsstukken. In te vullen dr medewerker van WIL Datum aanvraag Cliëntnummer en werkprcesnummer 1

2 Tegemetkming ksten kinderpvang Vr wie? U kunt alleen in aanmerking kmen vr een tegemetkming als u en/ uw partner behren tt: een van de delgrepen (zie vraag 6) én u een kinderpvangteslag van de belastingdienst ntvangt kunt ntvangen. Indien u uw partner de mgelijkheid heeft m uw kind zelf p te vangen, dan is er geen recht p tegemetkming kinderpvang. Bewijsstukken Bij het berdelen van uw recht, huden wij rekening met uw situatie. Wij den dit nder andere p basis van bewijsstukken. Znder de juiste bewijsstukken kunnen wij uw aanvraag niet berdelen. Dit teken kmt u regelmatig tegen p dit frmulier De bewijsstukken bij dit teken met u inleveren. Vr het vaststellen van uw recht p tegemetkming stellen wij vragen ver uw situatie en uw inkmen. Wij rekenen p uw begrip. 1. Wat is de reden van uw aanvraag? Schrijf hier in uw eigen wrden waarm u de tegemetkming aanvraagt. 2. Met ingang van welke datum vraagt u de tegemetkming aan? 3. Welke natinaliteit heeft u? Kpie ID-bewijs inleveren. Geldig pasprt, identiteitskaart vreemdelingendcument. O Nederlandse Srt identiteitsbewijs nr. O Niet Nederlandse namelijk: Srt identiteitsbewijs geldig tt 4. Verblijft uw partner p dit mment p uw adres? O Ja, maar p adres: Straat huisnummer Pstcde wnplaats 5. Welke natinaliteit heeft uw eventuele partner? Kpie ID-bewijs inleveren Geldig pasprt, identiteitskaart vreemdelingendcument. O Nederlandse Srt identiteitsbewijs nr. O Niet Nederlandse namelijk: Srt identiteitsbewijs geldig tt 2

3 6. Delgrep U ntvangt een uitkering p grnd van de WWB, IOAW/IOAZ Anw én u maakt gebruik van een vrziening die gericht is p arbeidsinschakeling U heeft een inkmen uit werk, aangevuld met een bijstandsuitkering p grnd van de WWB U bent (alleenstaande) uder jnger dan 18 jaar en u vlgt een fulltime pleiding. U bent een (alleenstaande) uder jnger dan 18 jaar en u ntvangt een uitkering van de WWB u kunt deze ntvangen U vlgt een vltijd pleiding. U staat ingeschreven bij een schl nderwijsinstelling vlgens de Wet Studiefinanciering WTOS Uw partner heeft inkmen uit arbeid en behrt niet tt bvengenemde delgrepen U zelf xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx partner * ( *nee; dan heeft u geen recht p deze tegemetkming) Meesturen indien van tepassing: kpie inschrijving pleiding en beschikking DUO studiefinanciering WTOS Drhalen wat niet van tepassing is Drhalen wat niet van tepassing is 7. Vul hier de gegevens van uw kinderen in 1. Vrletters achternaam Gebrtedatum 2. Vrletters achternaam Gebrtedatum 3. Vrletters achternaam Gebrtedatum 4. Vrletters achternaam Gebrtedatum 3

4 8. Vr welk kind hebt u kinderpvang ndig? Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 9. Vr heveel uren heeft u kinderpvang ndig? Kind 1 uren per week / maand Kind 2 uren per week / maand Kind 3 uren per week / maand Meesturen: een kpie van het kinderpvangcntract, inclusief de prijsgegevens. Kind 4 uren per week / maand 10. Gegevens kinderpvangcentrum gastuderbureau Naam rganisatie Gaan uw kinderen naar meer dan één rganisatie? Vermeld deze dan bij het einde van het frmulier. Adres Pstcde en plaats Cntactpersn Telefnnummer 4

5 11. Inkmen ( indien u een WWB uitkering ntvangt gaat dan dr naar vraag 15, uw inkmen is bij ns bekend) Wat is uw inkmen? Wat is het inkmen van eventuele partner? Meesturen: Salarisstrk en/ uitkeringsspecificatie O Uitkering van uzelf O Pensien O Uit werk O Uit (nder) huur O Overige inkmsten van uw partner 12a Heeft u uw partner een vrlpige teruggave van dit jaar bij de belastingdienst aangevraagd? (geldt alleen vr studenten met werkende partner) O Ja 12b. Ontvangt u partner een vrlpige teruggave van de Belastingdienst? Meesturen: Beschikking vrlpige teruggave inleveren! Deze kunt u pvragen bij de belastingdienst O Ja, te weten: Teruggave vr uzelf: Srt: per maand/ per jaar. Teruggave vr partner: Srt: per maand /per jaar. 13a. 13b. Heeft u recht p alimentatie? Meesturen: Beschikking van de rechtbank Ontvangt u daadwerkelijk alimentatie? Bankafschrift betaalbewijs inleveren (Drhalen wat niet van tepassing is) O Ja, namelijk Vr uzelf vr de kinderen per maand/ per jaar per maand/ per jaar (Drhalen wat niet van tepassing is) O Ja, namelijk Vr uzelf vr de kinderen per maand/ per jaar per maand/ per jaar (Drhalen wat niet van tepassing is) 5

6 14. Heeft u een eigen wning? (zwel in Nederland als in het buitenland) Dan met u k deze gegevens invullen. O Ja Meesturen: definitieve belastingaanslag vrafgaande jaar en/ vrlpige belastingaanslag huidig jaar. (Afhankelijk van uw situatie kunnen extra gegevens wrden pgevraagd). 15a. Betaling: Op welk IBAN-rekeningnummer wilt u de teslag ntvangen? Rekeningnummer van uzelf/ kinderpvang (drhalen wat niet van tepassing is) 15b. Wilt u dat wij de tegemetkming rechtstreeks aan de kinderpvangrganisatie betalen? Vermeld dan het banknummer van de rganisatie. Ten name van: 16 Machtiging: Hierbij machtig ik WIL de tegemetkming in de ksten van kinderpvang die ik van WIL ntvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam rganisatie naam 2e rganisatie Adres adres 2 e rganisatie Ondertekening Ik heb alle vragen begrepen en vlledig beantwrd. Ik weet dat p basis van mijn aanvraag: - WIL mijn persnlijke gegevens registreert; - WIL infrmatie kan vragen bij instanties, werkgevers en andere persnen. Dit betreft uitsluitend inlichtingen die ndig zijn vr de uitvering van de betreffende wetgeving; - ik mstandigheden, die van invled kunnen zijn p mijn aanvraag, direct aan WIL met melden; - pzettelijk njuist nvlledig invullen kan leiden tt strafvervlging, terugvrdering, vermindering van de uitkering en/ een maatregel. Datum Handtekening van de aanvrager Handtekening van de eventuele partner Wet bescherming persnsgegevens WIL registreert en verwerkt uw persnsgegevens. De dr u ingevulde frmulieren en kpieën van bewijsstukken wrden bewaard in het dr WIL te maken reeds aanwezige dssier. Bij de uitvering van de WWB verzamelt en verifieert WIL in vrkmende gevallen k gegevens dr middel van waarnemingen. De verkregen gegevens wrden vereenkmstig de Wet bescherming persnsgegevens verwerkt. 6