Tegemoetkoming kosten kinderopvang

Transcriptie

1 Tegemetkming ksten kinderpvang Met dit frmulier kunt u, in aanvulling p de kinderpvangteslag, bij de gemeente een extra tegemetkming aanvragen als u nder de delgrep valt (dit staat in vraag 4) f een tegemetkming aanvragen p grnd van sciaal medische indicatie. Inleveren Stuur dit frmulier, vrzien van uw handtekening naar: Pstbus 45, 1687 ZG, WOGNUM, t.a.v. afd. Omgeving en Samenleving De p de bijgevegde checklist aangekruiste bewijsstukken dienen dr u te wrden ingeleverd. 1. Gegevens uder 1.1 Vrletters en achternaam O Man O Vruw (vr gehuwde vruwen k de meisjesnaam vermelden) 1.2 Adres 1.3 Pstcde en plaats 1.4 Telefnnummer 1.5 Gebrtedatum Burgerservicenummer 2. Heeft u een partner (echtgent f huisgent)? O Nee ga dr naar vraag 4 O Ja 3. Gegevens partner 3.1 Vrletters en achternaam O Man O Vruw (vr gehuwde vruwen k de meisjesnaam vermelden) 3.2 Adres 3.3 Pstcde en plaats 3.4 Telefnnummer 3.5 Gebrtedatum Burgerservicenummer 1

2 4. Bepaling van de delgrep U heeft recht p een extra tegemetkming kinderpvang delgrepuders van de gemeente als u f uw eventuele partner nder de delgrep valt en het ttaal van de tegemetkming en de kinderpvangteslag niet meer bedraagt dan de ksten van de kinderpvang. als u f uw partner (indien aanwezig) behrt tt één van nderstaande delgrepen. Heeft u een sciaal medische indicatie vr de kinderpvang? U kunt de van tepassing zijnde vakjes in de nderste rij aankruisen. Wilt u in nderstaande tabel aangeven tt welke delgrep u en/f uw eventuele partner behrt. Delgrepen Ouder Partner Ouders in een re-integratietraject die een uitkering ntvangen p grnd van de Participatiewet, IOAW/IOAZ f Anw. Schlier tt 18 jaar met bijstand vr levensnderhud (een kpie van het inschrijfbewijs van de nderwijsinstelling bijvegen). Schlier en student uder dan 18 jaar die deelneemt aan een pleiding die vldet aan de in de WTOS f WSF 2000 gefrmuleerde criteria (een kpie van het inschrijfbewijs van de nderwijsinstelling bijvegen). Inburgeringsplichtige die een inburgeringscursus vlgt bij een gecertificeerde instelling. Er sprake is van een sciaal medische indicatie en er geen aanspraak kan wrden gemaakt p een tegemetkming p grnd van de wet kinderpvang f een andere vrliggende vrziening (indicatie bijvegen). 5. Gegevens kinderen Vermeld de naam, gebrtedatum en het burgerservicenummer van het kind f de kinderen waarvr u een tegemetkming ksten kinderpvang aanvraagt. Aantal Vrnamen en achternaam burgerservicenummer Gebrtedatum Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 O Heeft u meer dan 5 kinderen, kruis dan dit hkje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit frmulier. 2

3 6. Gegevens kindercentrum f gastuderbureau 6.1 Naam kinderpvangrganisatie 6.2 Adres 6.3 Pstcde en plaats 6.4 Cntactpersn 6.5 Telefnnummer O Wrden uw kind f kinderen bij meer dan één kinderpvangrganisatie pgevangen, kruis dan dit hkje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit frmulier. 7. Peride en uren kinderpvang 7.1 Vr welke peride heeft u kinderpvang ndig? (Aankruisen wat van tepassing is) O Vr het gehele kalenderjaar (tt en met 31 december) O Vr de vlgende peride: Kind 1 van - - tt en met - - Kind 2 van - - tt en met - - Kind 3 van - - tt en met - - Kind 4 van - - tt en met - - Kind 5 van - - tt en met Vr heveel uren heeft u kinderpvang ndig? (neem de gegevens ver van het cntract f de fferte van de kinderpvangrganisatie) Kind 1 uren per week / maand / Kind 2 uren per week / maand / Kind 3 uren per week / maand / Kind 4 uren per week / maand / Kind 5 uren per week / maand / Evt. telichting: Inkmen - (s.v.p. bewijsstukken bijvegen) aanvrager partner Inkmen ja / nee ja / nee Srt inkmen.. Nett per maand... 3

4 Ontvangt u een vrlpige teruggaaf? Ja / nee ja / nee Bedrag per maand.. Heeft u andere inkmsten (alimentatie, ja / nee ja / nee kamerverhuur, kstgangers e.d.) Srt inkmsten... Nett per maand. 9. Betaling Wanneer uw aanvraag wrdt tegekend, zal de gemeente de tegemetkming maandelijks aan de kinderpvangrganisatie uitbetalen p basis van de maandelijks ingeleverde facturen. vul het bijgevegde machtigingsfrmulier in 10. Ondertekening Ik verklaar dat dit frmulier vlledig en naar waarheid is ingevuld. Ondertekening aanvrager Datum Handtekening Ondertekening partner Datum Handtekening 4

5 Bij het aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang dienen de vlgende bewijsstukken te wrden gevegd (aankruisen wat van tepassing is): cntract f de fferte, inclusief de prijsgegevens, van kinderpvanginstelling inschrijfbewijs schl f nderwijsinstelling en beschikking studiefinanciering DUO lnstrk/inkmensgegevens sciaal/medische indicatie geldig identiteitsbewijs beschikking belastingdienst kinderpvangteslag Indien deze gegevens niet wrden ingeleverd, kan de aanvraag niet wrden ingenmen. 5