Naam:.. Geboortedatum:... Adres:.. Postcode en woonplaats: Locatie:.. Postcode en plaats..

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulier vr een vergeding (van een gedeelte van de) ksten schlverver vr leerlingen die met een structurele lichamelijke beperking een reguliere basisschl bezeken Gegevens leerling: Naam: Gebrtedatum:... BSN :... Adres: Pstcde en wnplaats: Gegevens schl: Naam:.. Adres:.. Lcatie:.. Pstcde en plaats.. Graag aankruisen: Dagelijks verver Schltijden: Maandag tt en met vrijdag: uur tt uur Wensdag uur tt uur Cntinu rster..uur tt uur Weekendverver Anders, namelijk:. Blad 1

2 De dr de aanvrager gewenste verversvrziening: Fietsvergeding/Fietsvergeding (met begeleiding).b.v. een bedrag, afgeleid van de Reisregeling Binnenland Openbaar verver met begeleiding vergeding.b.v. de tarieven vlgens De vergeding vr penbaar verver maken wij vr het gehele schlseizen ver naar uw IBAN. U dient hiermede zelf een OV jaar abnnement vr de leerling aan te schaffen. Indien een eigen bijdrage verschuldigd is, zullen wij deze in mindering brengen p de vergeding. Aangepast (=taxi) verver. Bij afwezigheid van penbaar verver, f als de reistijd vr een enkele reis bij het reizen per penbaar verver meer dan anderhalf uur bedraagt en met tekenning van taxiverver met de helft kan wrden terug gebracht kmt u swies in aanmerking vr een vergeding vr aangepast verver. Wanneer het vr u, f een persn binnen uw netwerk, niet mgelijk is de leerling bij het penbaar verver te begeleiden dient u vraag 1 p verklaring 1 te beantwrden. Indien sprake is van een structurele fysieke f psychische beperking waardr het reizen vr de leerling per penbaar verver (met begeleiding) niet mgelijk is, dient u vraag 2 p verklaring 1 te beantwrden en een verklaring bij te vegen van een deskundige ( rthpedagg, specialist ) waaruit de aard van de beperking blijkt. Indien aanwezig verzeken wij u tevens het ntwikkelingsperspectief van de schl bij te vegen. De gemeente behudt zich het recht vr m een nafhankelijk medisch nderzek in te stellen. De ksten hiervr wrden dr de gemeente IJsselstein gedragen. Indien een eigen bijdrage verschuldigd is, ntvangt u via de afdeling financiën een factuur. Eigen verver, vergeding.b.v. Openbaar verver met begeleiding f, wanneer recht bestaat p een vergeding vr aangepast verver, een bedrag, afgeleid van de Reisregeling Binnenland. Indien een eigen bijdrage verschuldigd is, ntvangt u via de afdeling financiën een factuur. Instructies met betrekking tt het declareren van een kilmetervergeding vindt u in de brchure. Gewenste datum ingang vergeding vr het verver: (dag/maand/jaar) Let p: Bij het niet invullen van een cncrete datum kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Blad 2

3 Gegevens uder/verzrger: Naam:. Adres:.. Pstcde en wnplaats:. Telefn:.. -adres:.. Wat is uw relatie tt de leerling? Ouder Vgd Verzrger (medewerker) van een Instelling Indien u vgd, verzrger f medewerker van een instelling bent, met u kunnen aantnen dat dr de rechtbank aan u de zrg/het gezag is tevertruwd. U dient een bijlage mee te sturen waarin dit is pgenmen Ondertekening Ondergetekende geeft hierbij testemming m ten beheve van de afhandeling van de aanvraag Basis Registratie Persnen van de gemeente IJsselstein en bij nvldende nderbuwing van verklaring 1, de verversverklaring van de schl en/f de mening van deskundigen f specialisten te raadplegen. Ondergetekende verklaart dat de aanvraag en bijbehrende verklaringen naar waarheid zijn ingevuld. Datum: Plaats: Handtekening:. Wij verzeken u een kpie van uw legitimatiebewijs bij te vegen. Let p! Alleen vlledige aanvragen wrden in behandeling genmen Blad 3

4 Verklaring 1 uders/verzrgers: Vraag 1: Is in uw situatie geen sprake van de mgelijkheid tt begeleiding van de leerling bij het penbaar verver? O JA Wanneer p grnd van de bepalingen van de Verrdening Leerlingenverver gemeente IJsselstein 2015 recht bestaat p een vergeding p basis van penbaar verver ( met begeleiding) kan ter beslissing aan de gemeente slechts nder bepaalde vrwaarden een vergeding in de vrm van (greps-) taxiverver wrden tegekend. Wij tekenen aan dat het begeleiden bij het penbaar verver primair een taak is van de uders/verzrgers. Als dit niet mgelijk is, dienen de uders in de eerste instantie zelf vr een plssing te zrgen dr bijvrbeeld een ppas, buren, familie, een uder wiens kind dezelfde schl/instelling bezekt, f een vrijwilliger in te schakelen. Indien het vr u f een persn binnen uw netwerk niet mgelijk is een plssing vr het begeleiden van de leerling te vinden, verzeken wij u de situatie hiernder te te lichten: Vraag 2: Bent u van mening dat de leerling niet zelfstandig en k niet nder begeleiding gebruik kan maken van het penbaar verver O JA De uder dient een verklaring bij te vegen van een deskundige ( arts, specialist f rthpedagg ) waaruit de aard van de beperking van de leerling blijkt. Tevens dient u, indien aanwezig, een kpie van het ntwikkelingsperspectief van de schl te wrden bijgevegd. De gemeente behudt zich het recht vr m een nafhankelijk medisch nderzek in te stellen. De ksten hiervr wrden dr de gemeente gedragen. Blad 4

5 Maakt de leerling gebruik van het aangepast verver, en is er sprake van een in te veren tweede adres, dan is het belangrijk dat wij dit in verband met de planning, crrect cmmuniceren naar de gecntracteerde ververder. Indien u de gegevens niet invult, dan gaan wij ervan uit dat geen verver naar een tweede adres ndzakelijk is. Is er sprake van een ander adres dan het wnadres? Dan dient u nderstaande gegevens in te vullen: Indien sprake is van een c-uderschap waarbij de andere uder tevens in de gemeente IJsselstein verblijft: Naam c-uder: Adres c- uder: Pstcde en wnplaats c-uder:.. -adres van de c-uder:.. Structurele dagen van verblijf bij c-uder. Verblijft de c-uder in een andere gemeente, dan de gemeente IJsselstein, dan dient deze vr de dagen dat de leerling structureel bij de c-uder verblijft, zelf een aanvraag in te dienen bij de eigen wngemeente. Bij een verzek m de leerling p een afwijkend adres dan het wnadres te brengen, ( er is maximaal 1 extra adres binnen de gemeente IJsselstein tegestaan) bijvrbeeld bij een gastuder f BSO : Naam gastuder/bso: Adres gastuder/bso. Pstcde en plaats gastuderadres/bso adres Structurele dagen gastuderbezek/bso Blad 5

6