Registratieformulier

Transcriptie

1 De Executeur Registratiefrmulier Dit frmulier valt nder de werkingssfeer van het privacyreglement van De Executeur. De Executeur Vleutenstraat EJ Den Haag Tel.nr Fax Website Facebk : : : : : inf@executeur-denhaag.nl Pagina 1 van 26

2 Inhudspgave Persnalia, kpie legitimatiebewijs, gezinssituatie 3 Uitvaartwensen 5 Persnen die meten wrden geïnfrmeerd na uw verlijden 10 Instanties die meten wrden geïnfrmeerd na uw verlijden 12 Financiële situatie 14 Lijst: te verdelen rerende zaken (inbedelgederen) 22 Bijzndere wensen 23 Huisdieren 24 Ondertekenen vr akkrd 25 BIJLAGE: Gebruikersnamen en wachtwrden 26 Pagina 2 van 26

3 Persnalia, gezinssituatie, kpie legitimatiebewijs Naam: Vrnamen vluit: Gebrtedatum: Gebrteplaats: Gelfsvertuiging: Praktiserend BSN: (sfinummer) Adres: Pstcde: _ Plaats: Telefn: Thuis: Mbiel: adres: Huisnr: Waar bewaart u uw financiële administratie en uw testament? Waar bewaart u eigendmspapieren van uw wning, uw hyptheek, uw autpapieren? He kmen wij in het bezit van uw huissleutels en andere belangrijke sleutels? Graag willen wij een kpie van uw geldig legitimatiebewijs aan ns dssier tevegen; graag maken wij ter plaatse daarvan een ft. Pagina 3 van 26

4 Partner en kinderen (naam, adres, wnplaats, gebrtedatum en sfinummer): Andere relevante familieleden (naam, adres, wnplaats, gebrtedatum en sfinummer): Pagina 4 van 26

5 Uitvaartwensen Na mijn verlijden: wil ik wrden begraven wil ik wrden gecremeerd wil ik mijn lichaam ter beschikking stellen aan de wetenschap laat ik mijn nabestaanden f ik wrd begraven f gecremeerd Indien u uw lichaam ter beschikking stelt van de medische wetenschap, dan is dit vastgelegd in een cdicil. Graag ntvangen wij daarvan een kpie! Wilt u dat de kist wrdt geslten dr familie Ja Nee Ik laat dit dr mijn nabestaanden Het plaatsen van verlijdensadvertenties: Ik wil graag dat er een verlijdensadvertentie wrdt geplaatst in de vlgende kranten: Ik wil dat mijn uitvaart wrdt verzrgd dr: Ik laat dit dr mijn nabestaanden Ik beschik ver de vlgende dcumenten: Testament bij ntaris (incl. datum akte): Uitvaartcdicil Dnrcdicil Geen verlijdensadvertentie Ik laat dit dr mijn nabestaanden Heeft u bepaalde wensen ten aanzien van de inhud van de ruwkaart c.q. verlijdensadvertentie (bijv.: tekst, religieuze uitingen, gedichten, afbeeldingen)? Ja, namelijk: Verzekering vr de ksten van een uitvaart: Ik ben niet vr uitvaartksten verzekerd Ik heb een uitvaartverzekering bij: Nee Uitvering van mijn kist: Eenvudig Standaard Luxe Anders: Het versturen van ruwkaarten: Vóór de uitvaart Na de uitvaart Geen ruwkaarten Ik laat dit dr mijn nabestaanden Ik laat dit dr mijn nabestaanden Pagina 5 van 26

6 Wilt u wrden pgebaard? Ja Nee Ik laat dit dr mijn nabestaanden Plaats van de uitvaartplechtigheid: In kerk/plaats: Kleding waarin ik wil wrden pgebaard: Ik laat dit dr mijn nabestaanden Persnlijke vrwerpen die ik meeneem in de kist: In uitvaartcentrum/plaats: Elders: Ik laat dit dr mijn nabestaanden Gendigden vr de uitvaartplechtigheid: In stilte znder gendigden Familie Vrienden, cllega s en kennissen Belangstellenden Ik laat dit dr mijn nabestaanden Verver naar de begraafplaats f het crematrium: In een ruwaut Anders: Geen persnlijke vrwerpen Ik laat dit dr mijn nabestaanden Indien u wenst te wrden pgebaard, wilt u dan wrden pgebaard: In uitvaartcentrum/plaats: Thuis Elders: Ik laat dit dr mijn nabestaanden Tijdstip van het cndleancebezek: De avnd vóór de uitvaartplechtigheid Vr aanvang van de uitvaartplechtigheid Na aflp van de uitvaartplechtigheid Geen cndleancebezek Ik laat dit dr mijn nabestaanden Ik laat dit dr mijn nabestaanden Ik wil dat mijn kist wrdt geslten dr: Medewerkers van de uitvaartverzrger Mijn kinderen Andere familieleden Anderen: Ik wil dr: Ik laat dit dr mijn nabestaanden dat mijn kist gedragen wrdt Dragers van de uitvaartverzrger Mijn kinderen Andere familieleden Anderen: Ik laat dit dr mijn nabestaanden Pagina 6 van 26

7 Sprekers tijdens de uitvaartplechtigheid In de kerk In de aula Aan het graf Spreker(s): Spreker: (relatie?) Spreker: (relatie?) Spreker: (relatie?) Geen sprekers Ik laat dit dr mijn nabestaanden Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid Titel/artiest: Titel/artiest: Ik laat dit dr mijn nabestaanden Blemen bij mijn uitvaart Srt: Welke per se niet? Geen blemen Ik laat dit dr mijn nabestaanden Beeld- en geluidspnames van de uitvaart Ftgrafie Vide Geluid Geen pnames Ik laat dit dr mijn nabestaanden Bijeenkmst van de uitvaartplechtigheid In de aula van het uitvaartcentrum Elders: Wat wrdt er geserveerd tijdens de bijeenkmst? Kffie/thee met cake Iets anders: Titel/artiest: Titel/artiest: Geen bijeenkmst Ik laat dit dr mijn nabestaanden Titel/artiest: Geen muziek Dankbetuigingen Verstuur dankbetuigingskaarten Plaats dankbetuigingsadvertenties Geen dankbetuigingen Ik laat dit dr mijn nabestaanden Pagina 7 van 26

8 Vul de nderstaande vijf vragen in als u kiest vr een crematie Vul de nderstaande vijf vragen in als u kiest vr een begrafenis Na mijn verlijden wil ik wrden gecremeerd In de plaats: Na mijn verlijden wil ik wrden begraven p Begraafplaats: _ Aan het eind van de plechtigheid wil ik dat de kist Langzaam uit het zicht verdwijnt Blijft staan Wrdt weggedragen Ik laat dit dr mijn nabestaanden Asbestemming Ik wil dat mijn as wrdt bewaard In een klassieke urn In een mderne urn In iets anders: _ Ik laat dit dr mijn nabestaanden Ik wil dat de urn wrdt geplaatst: In het clumbarium f de urnentuin van het crematrium Elders: In de gemeente: In een algemeen graf In een bestaand familiegraf Ik laat dit dr mijn nabestaanden Wie is f wrdt eigenaar van het grafrecht? Ik laat dit dr mijn nabestaanden Ik wil dat mijn as wrdt verstrid Op het verstriveld van het crematrium Op zee, per schip Op zee, per vliegtuig Elders: Aan het eind van de begrafenis wil ik dat de kist Langzaam in het graf zakt Bven p het graf blijft staan Ik laat dit dr mijn nabestaanden Gedenkteken p mijn graf Ik wil een gedenkteken p mijn graf tekst p het gedenkteken: Omschrijving van het materiaal: Omschrijving van de vrm: Ik laat dit dr mijn nabestaanden Indicatie van de afmetingen: Geen gedenkteken Ik laat dit dr mijn nabestaanden Pagina 8 van 26

9 Aanvullende wensen ten aanzien uw uitvaart vr zver hiervr ng niet genemd: [Dit is het einde van het verzicht van uw uitvaartwensen] Pagina 9 van 26

10 Persnen die meten wrden geïnfrmeerd na uw verlijden Naam/relatie Adres Telefn Direct bellen JA/NEE Pagina 10 van 26

11 Naam/relatie Adres Telefn Direct bellen JA/NEE Pagina 11 van 26

12 Instanties die meten wrden geïnfrmeerd na uw verlijden Instantie Klantnummer Adres Pagina 12 van 26

13 Instantie Klantnummer Adres Pagina 13 van 26

14 Financiële situatie BEZITTINGEN: BANK- EN SPAARTEGOEDEN Heeft u rekeningen in het buitenland? Ja Nee Z ja, zijn deze bekend bij de Nederlandse fiscale autriteit? Ja Nee Rekeningen in Nederland Omschrijving: IBAN/rekeningnummer: Waarde p: Ttaal bank- en spaartegeden in Nederland: Rekeningen in het buitenland Omschrijving: IBAN/rekeningnummer: Waarde p: Ttaal bank- en spaartegeden in het buitenland: Pagina 14 van 26

15 BEZITTINGEN: BELEGGINGEN Grene beleggingen Omschrijving: IBAN/rekeningnummer Waarde p: Ttaal grene beleggingen: Andere beleggingen Heeft u beleggingen in het buitenland? Ja Nee Z ja, zijn deze bekend bij de Nederlandse fiscale autriteit? Ja Nee Beleggingen in Nederland Omschrijving: Nummer Waarde p: Ttaal andere beleggingen: Beleggingen in het buitenland Omschrijving: Nummer Waarde p: Pagina 15 van 26

16 Ttaal andere beleggingen buitenland: BEZITTINGEN: ONROERENDE ZAKEN Eigen wning (hfdverblijf) Pstcde en huisnummer Meest recente WOZ-waarde/jaartal Tweede wning (geen hfdverblijf) Pstcde en huisnummer Meest recente WOZ-waarde/jaartal Overige nrerende zaken (geen hfdverblijf) Pstcde en huisnummer Meest recente WOZ-waarde/jaartal Pagina 16 van 26

17 OVERIGE BEZITTINGEN Kapitaalverzekering Omschrijving: Waarde p: Ttaal kapitaalverzekering: Premiedepts Omschrijving: Waarde p: Ttaal premiedepts: Rechten p peridieke uitkeringen Omschrijving: Waarde p: Vrderingen en cntant geld Omschrijving: Waarde p: Pagina 17 van 26

18 Verversmiddelen Merk, type, buwjaar, kenteken, verzekering Datum aankp en nieuwwaarde: Pagina 18 van 26

19 Kunst, sieraden en antiek Omschrijving Herkmst Verzekering Waarde Pagina 19 van 26

20 Andere bezittingen Omschrijving: Waarde p: Pagina 20 van 26

21 BOX 3: SCHULDEN Hypthecaire schulden Bank: Cntractnummer Sald Ttaal schulden p: Andere schulden (persnlijke leningen, drlpende kredieten, verzendhuiskredieten, belastingschulden, pandhuiskredieten) Omschrijving: Instelling/Cntractnummer: Sald: Pagina 21 van 26

22 Lijst: te verdelen rerende zaken (inbedelgederen) Gederen waarvr bij testament een legaat is ingesteld f waarvr een cdicil is f gaat wrden gemaakt Indien ng een cdicil gaat wrden gemaakt, ntvangen wij daarvan graag een afschrift Pagina 22 van 26

23 Bijzndere wensen Pagina 23 van 26

24 Huisdieren Heeft u (een) huisdier(en)? Ja Nee Indien u (een) huisdier(en) heeft, m wat vr srt huisdier(en) gaat het? Hnd(en) Kat(ten) Vis(sen) Vgel(s) Anders, namelijk: Naam van uw huisdier(en): Heeft u van uw huisdier(en) een pasprt vr gezelschapsdieren en waar bevindt zich dat?: Wie is uw dierenarts en wat zijn de cntactgegevens?: Heeft u een bestemming vr uw huisdier(en) na uw verlijden?: Ja Nee Z ja, welke afspraken zijn er met wie gemaakt en wat zijn de cntactgegevens? Pagina 24 van 26

25 Ondertekening vr akkrd Ondergetekende,, verklaart het ingevulde Registratiefrmulier De Executeur te hebben ntvangen en akkrd te gaan met de daarin pgenmen gegevens. Aldus ndertekend te : Datum : Handtekening: Naam (in BLOKLETTERS): Pagina 25 van 26

26 BIJLAGE: Gebruikersnamen en wachtwrden Wij verzeken u nderstaand alle gebruikersnamen en wachtwrden van bankrekeningen, adressen en allerlei andere accunts te vermelden en deze pgave te bewaren in de map die u daarte van ns ntvangt. Wij willen gedurende uw leven NIET kunnen beschikken ver deze gegevens. Bedrijf/Instantie Gebruikersnaam Wachtwrd Pagina 26 van 26