Mijn persoonlijke wensen

Transcriptie

1 Mijn persoonlijke wensen Groenewoudlaan 4, 6004 VE Weert Patersveld 19, 6001 SN Weert Fax

2 Persoonlijke gegevens Achternaam Voornamen Roepnaam Geboren op Burgelijke staat : Gehuwd / weduwe - weduwnaar / alleenstaand / samenwonend / gescheiden Gegevens echtgenoot - echtgenote / partner / gescheiden van : te Huisarts Telefoon Notaris Telefoon Zoon / dochter van (naam en voornamen vader) en van (naam en voornamen moeder) Aantal kinderen Levensovertuiging Degene die zorg draagt voor het regelen van mijn uitvaart. Mobiel Of mijn Executeur - Testamentair Ondergetekende heeft op deze 7 genummerde pagina s de volgende wensen vastgelegd, om te gebruiken na zijn / haar overlijden ten behoeve van zijn / haar uitvaart. Plaats Handtekening Datum Mijn uitvaart moet verzorgd worden door: Mobiel Fax Lid van Doorhalen n.v.t. Groenewoudlaan 4, 6004 VE Weert Patersveld 19, 6001 SN Weert [email protected] 1

3 Waar kun je mijn bescheiden vinden (gegevens n.v.t.: kunt u overslaan) Trouwboekje Testament Donorcodicil Uitvaartverzekering bij Polisnummer Levensverzekering bij Polisnummer Overige verzekeringspapieren Contracten Bankbescheiden Spaarrekening bij Lidmaatschappen Gegevens werkgever Bijzonderheden van mijn afscheid Mijn lichaam heb ik ter beschikking gesteld van de medische wetenschap. (dit dient u bij leven reeds te regelen) Ik wens te worden : Begraven Gecremeerd Deze moet plaats vinden in : Stilte Familiekring Of in tegenwoordigheid van : Familie en vrienden Familie, vrienden en belangstellende Ik wil een kerkelijke uitvaart kerk met dienst vooraf met dienst vooraf Bijzonderheden voor de kerkelijke uitvaartdienst Pensioenfonds Gegevens voor de begrafenis (indien crematie ga dan door naar crematie) Mijn lichaam moet worden begraven op het : R.K.kerhof / Algemene begraafplaats / Bijzondere begraafplaats te aan de (adres) Polisnummer Soort graf : enkel graf / dubbel graf / bijzetting bestaand graf Uitkeringsinstantie van Wensen inzake grafmonument Uitkeringsnummer 2

4 Gegevens voor de crematie De crematie moet plaatsvinden in het crematorium te Gaarne priester hierbij aanwezig Ik wens dat mijn as wordt overgedragen aan mijn naasten, om thuis te worden bewaard In een algemene nis van het crematorium (zodat mijn naasten hierover zelf kunnen beslissen) Ik heb andere wensen t.a.v. mijn definitieve asbestemming en wel het volgende: Sprekers toegestaan foto / DVD-presentatie afspelen Vervolg voor de uitvaart Mijn voorkeur van muziek gaat uit naar: Ik wens dat ik wordt opgebaard 1. Thuis op bed in een kist 2. In het uitvaartcentrum van te 3. Ik wens opgebaard te worden in onderstaande kleding Bij de crematieplechtigheid mag een kruis worden geplaatst Opname op CD DVD (kan niet in alle crematoria) Met bloemtoefjes welke Bloemen naar strooiveld Met sieraden welke Andere bestemming Retour familie Asbestemming Ik wil rouwbrieven Ik wens dat mijn as wordt verstrooid Gedachtenisprentjes Indien mogelijk op de volgende plek Met foto Rouwadvertentie Op het strooiveld van het crematorium Zo ja waarin Op zee vanaf een boot / per vliegtuig Condoleren persoonlijk schriftelijk beide Ik wens dat mijn naaste familie aanwezig is bij de verstrooiing Bloemen bij de uitvaart Ik wens dat mijn as wordt bijgezet Zo ja welke In het columbarium bij het crematorium / begraafplaats te In het familiegraf / urnengraf-/muur op de begraafplaats 3 Indien nee, anders namelijk

5 Na afloop moet er een koffietafel worden gehouden senlijst degene die worden uitgenodigd voor de koffietafel zijn aangeduid met X Zo ja te Soort koffietafel: gevarieerde broodmaaltijd broodjes cake vlaai Anders namelijk: Mijn kist moet zijn: eenvoudig massief eiken luxe Deze moet worden begeleid / gedragen door keuze nabestaanden Ik wens te worden vervoerd met: rouwauto anders, namelijk Voor mijn nabestaanden volgwagen(s) Verder heb ik nog speciale wensen, namelijk : koets 4

6 Vervolg adressenlijst Vervolg adressenlijst 5

7 Vervolg adressenlijst Vervolg adressenlijst 6

8 Vervolg adressenlijst Vervolg adressenlijst 7