Invulformulier Wensen voor de uitvaart

Transcriptie

1 Invulformulier Wensen voor de uitvaart pgesteld door: Adres: Postcode en woonplaats: ndergetekende: geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd. Persoonlijke gegevens: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats: Naam en voornaam vader: verleden/woonplaats: Naam en voornaam moeder: verleden/woonplaats: Gehuwd: Geregistreerd partnerschap Samenwonend / geregistreerd Met: Sinds: Weduwe/weduwnaar van: Gescheiden van: ja / nee ja / nee ja / nee Datum: Plaats: Geloofsovertuiging: Medische gegevens Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap (formulieren bijgevoegd); Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd); Ik geef wel/geen toestemming voor obductie/sectie. Huisarts en zijn/haar contactgegevens:

2 pdrachtgever van mijn uitvaart Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart Adres: Woonplaats: Telefoon: . Uitvaartondernemer De uitvaartondernemer van mijn keuze is: Adres: Woonplaats: Telefoon: Begraven of cremeren Begraven op begraafplaats Natuurbegraafplaats Met auladienst vooraf Zonder auladienst vooraf Locatie auladienst Gecremeerd in crematorium: Locatie auladienst anders dan crematorium of uitvaartcentrum Graf Ik wens begraven te worden in een: Algemeen graf (10-15 jaar) Algemeen graf R.K.-gedeelte (indien aanwezig) Nieuw eigen graf familiegraf 1-persoons 2-persoons 3-persoons In bestaand familiegraf vak: nr. nr.:

3 Bij een bestaand graf moet het monument worden verwijderd. De eigenaar/rechthebbende van het graf is: Adres: Woonplaats: Anders nl.:_ Procedure Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie Ik wil niet dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie Monument Ik wil een staand/liggend monument op mijn graf Ik laat dit over aan de familie Met of zonder familie De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring De uitvaart moet plaatsvinden in aanwezigheid van familie, vrienden, bekenden. Kennisgeving van overlijden Er mogen rouwkaarten worden verzonden Er mogen geen rouwkaarten worden verzonden Er mogen achteraf rouwkaarten worden verzonden Ik wil geen advertentie in een krant Ik wil een advertentie in de volgende krant(en): pbaring In mortuarium / rouwcentrum / uitvaartcentrum: _ Adres: _ Plaats: _ Gelegenheid tot condoleren aldaar: Ja / Nee Ik wens thuis te worden opgebaard indien mogelijk Gelegenheid tot condoleren thuis: Ja / Nee De kleding die ik wil dragen:

4 Kist / wade / mand Eenvoudige houten kist Speciale voorkeur houten kist. Mand van bamboe, wilgentenen, anders Beschilderde kist Kist van MDF in de kleur Kartonnen kist Wade en draagbaar Anders, namelijk De keus laat ik over aan mijn nabestaanden Volgauto's Ik wens geen volgauto's Ik wens volgauto's Vertrek uitvaart Woonhuis Uitvaartcentrum Bloemen Bij voorkeur (soort, kleur) Geen bloemen De keus laat ik over aan mijn nabestaanden Kerkdienst Ik wens een kerkdienst vanuit: Naam kerk: Adres kerk: Plaats: Domineer/pastoor: Telefoon: Liturgie: rganist: Muziek: psalmen en gezangen: Ja / Neen

5 Crematorium Muziek: Sprekers: Geen Sprekers Andere wensen: Condoleren na de begrafenis/crematie Gelegenheid tot condoleren in het crematorium met: koffie en cake koffie en broodjes Anders, namelijk Geen gelegenheid tot condoleren Een informeel samenzijn in restaurant: lunch of diner koffietafel uitvaartborrel Het informele samenzijn is bedoeld voor: voor alle aanwezigen alleen op uitnodiging (zie adreslijst) p de adreslijst kunt u aangeven welke mensen hiervoor een aparte uitnodiging dienen te

6 ontvangen Asbestemming Mijn as moet worden verstrooid op het crematoriumterrein Mijn as moet worden verstrooid op/bij Mijn as moet over zee worden uitgestrooid: per schip per vliegtuig Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar Mijn as moet worden begraven in de urnentuin van de begraafplaats te Dit mogen de nabestaanden beslissen verige opmerkingen: Persoonlijke en financiële gegevens zijn opgetekend in een apart formulier. Bewaarplaats: ndertekening Aldus opgemaakt op: Te: In aanwezigheid van: Handtekening pgesteld door: Handtekening