Naam... Adres... Postcode en Woonplaats... Telefoon (incl. evt. mobiel nummer)... Relatie tot mij...

Transcriptie

1 Codicil Persoonlijke gegevens: Naam... Adres... Postcode en Woonplaats... Telefoon... Geboortedatum en plaats... Nationaliteit... Geloofsovertuiging... Zoon/dochter van: naam vader... naam moeder... Ongehuwd Gehuwd met... Partner van... Weduwe/weduwnaar van... Ouder van... geb.datum geb.datum geb.datum geb.datum... Mijn rekeningnummer is... Bevoegd Persoon hierover te beschikken is:... Adres... Telefoon... Mijn huisarts is... Tel Ik heb een donorregistratieformulier ingevuld ja / nee * Ik heb een uitvaartverzekering ja / nee * welke maatschappij(en) en polisnummers 1...Tel Tel Tel.... Betreft het een natura verzekering ja / nee * Ik heb een levensverzekering ja / nee * welke maatschappij(en) en polisnummers 1...Tel Tel Tel.... Er is een testament opgemaakt ja / nee * het bevindt zich bij notariskantoor... Adres... Telefoon... Ik heb een executeur-testamentair aangesteld ja / nee * naam... Adres... Telefoon... Ik leg hierbij mijn wensen vast voor de verzorging van mijn uitvaart. Dit alles onder voorbehoud dat mijn wensen praktisch, technisch en financieel uitvoerbaar zijn en in vertrouwen dat hier naar eer en geweten gevolg aan wordt gegeven. Deze Wensen voor Later heb ik zelf ingevuld en ondertekend op: datum... te... Naam... Handtekening:...

2 Na mijn overlijden stel ik het op prijs dat de volgende personen zorg dragen voor / betrokken worden bij mijn uitvaart. Zij worden zo spoedig mogelijk op de hoogte gebracht van mijn overlijden. Naam... Adres... Postcode en Woonplaats... Telefoon (incl. evt. mobiel nummer)... Relatie tot mij... Naam... Adres... Postcode en Woonplaats... Telefoon (incl. evt. mobiel nummer)... Relatie tot mij... Naam... Adres... Postcode en Woonplaats... Telefoon (incl. evt. mobiel nummer)... Relatie tot mij... Specifieke wensen met betrekking tot de begrafenis. Ik wil worden begraven op de begraafplaats: Naam:... Plaats:... algemeen graf huur/familiegraf bestaand familiegraf, grafnummer... ik ben zelf rechthebbende van dit graf en geef deze rechten door aan rechthebbende van dit graf is: Begrafenis vindt plaats openbaar in besloten kring met familie en vrienden (intimi) Bijzonderheden bij het graf kist blijft staan kist daalt klein stukje (tot maaiveld) kist daalt helemaal Mijn voorkeur gaat uit als de aanwezigen afscheid nemen door een schepje zand bloemblaadjes losse bloemen anderzijds nl...

3 Overige wensen m.b.t. de begrafenis Voorafgaand aan de begrafenis wens ik een afscheidsbijeenkomst ja / nee * in de aula van Uitvaartcentrum. in de kerk, te... ik wil een openbare afscheidsbijeenkomst elders nl... adres... te... met aansluitend een korte plechtigheid in besloten kring met familie en vrienden. adres... te... Deze bijeenkomst is: openbaar in besloten kring met familie en vrienden (intimi) Deze bijeenkomst heeft: een invulling door sprekers en (live) muziek een religieus karakter en wordt geheel geleid door een voorganger (sprekers als familie en vrienden kunnen een onderdeel zijn in deze dienst) een invulling door sprekers en (live) muziek waarbij mijn geloofsovertuiging een onderdeel is door middel van specifieke muziek en/of gesproken woorden door een voorganger, nl... anders, nl... Overige wensen m.b.t. de afscheidsbijeenkomst (denk aan sprekers, muziek, wel/geen toespraken, teksten, etc) Specifieke wensen met betrekking tot de crematie. Ik wil worden gecremeerd ja / nee * Mijn voorkeur gaat uit naar het volgende crematorium: naam... Plaats... Voorafgaand aan de crematie wens ik een afscheidsbijeenkomst ja / nee * in de aula van het crematorium ik wil een openbare afscheidsbijeenkomst elders nl... adres...te... met aansluitend een korte plechtigheid in besloten kring met familie en vrienden in de aula van het crematorium. elders, nl... adres... te...

4 Deze bijeenkomst is: openbaar in besloten kring met familie en vrienden (intimi) Deze bijeenkomst heeft: een invulling door eventuele sprekers en (live) muziek een religieus karakter en wordt geheel geleid door een voorganger (sprekers als familie en vrienden kunnen een onderdeel zijn in deze dienst) een invulling door eventuele sprekers en (live) muziek waarbij mijn geloofsovertuiging een onderdeel is door middel van specifieke muziek en/of gesproken woorden door een voorganger, nl... anders nl... Bijzonderheden bij een bijeenkomst in de aula van het crematorium. Aan het einde van de afscheidsdienst: blijft de kist staan wordt de kist uitgedragen wordt de kist aan het zicht onttrokken Overige wensen m.b.t. de afscheidsbijeenkomst (denk aan sprekers, muziek, wel/geen toespraken, teksten,etc) Algemene wensen met betrekking tot de uitvaart Verzorging: Als het mogelijk is, wil ik graag dat na mijn overlijden de volgende personen betrokken worden bij mijn laatste verzorging en aankleding: Naam:... Naam:.... Naam:... Ik wil graag de navolgende kleding aan:... te bepalen door de nabestaanden Daarbij wil ik de navolgende sieraden en wel / geen * bril dragen: te bepalen door de nabestaanden Andere wensen/bijzonderheden m.b.t. mijn verzorging: Opbaren: Ik wil opgebaard worden: Locatie: op een bed (indien mogelijk) thuis

5 in de kist in het uitvaartcentrum... op een koelbed anderszins, nl... anders nl... Andere wensen/bijzonderheden m.b.t. mijn opbaring:... Rouwkaart en advertentie: Ik wil dat er een rouwkaart wordt verzonden: ja nee achteraf De stijl van deze rouwkaart wil ik als volgt beschrijven: Ik wil dat er een advertentie wordt geplaats ja / nee * dan in de navolgende kranten: Voorkeur voor tekst op rouwkaart en/of advertentie (gedicht, visie, lijfspreuk of citaat) Een lijst met adressen is te vinden... Afscheid nemen: De tijd dat ik ben opgebaard mogen mensen van mij afscheid nemen ja in besloten kring, nl. met... nee nee, ik wil wel dat er een foto van mij zichtbaar is, alleen naaste familie en vrienden Mijn wensen voor de kist of draagbaar zijn (denk aan houtsoort, model, bekleding, evt. kleur verf):... te bepalen door de nabestaanden

6 Vervoer: Het vervoer naar begraafplaats/crematorium wil ik graag per rouwauto in de kleur zwart/grijs/wit anders, nl... Ik heb een speciaal verzoek t.a.v. de route van de rouwstoet, nl.. Dragen: Ik wil graag dat mijn kist wordt gedragen/begeleid door familie vrienden officiële dragers van de vereniging anders, nl... Bloemen: Mijn voorkeur is wel / geen * bloemen Mijn voorkeur voor soort en kleur is... te bepalen door de nabestaanden Condoleance: Ik wil wel / geen * gelegenheid geven voor condoleance thuis avond voor de uitvaart in uitvaartcentrum voor de afscheidsdienst na de afscheidsdienst/begrafenis in de koffiekamer van het crematorium in het uitvaartcentrum elders, nl... na de avondwake Ontmoeten: Na de uitvaart wil ik wel / geen * gelegenheid geven om samen te komen voor alle aanwezigen alleen voor genodigden in de kerk (indien mogelijk) thuis in uitvaartcentrum in de koffiekamer van het crematorium elders, nl..... Ik wil graag dat het navolgende wordt aangeboden: (denk aan koffie/thee, (fris)drank, jus d orange, koekjes, cake, broodjes, soep)

7 Dienst / kerkdienst Een kerkdienst is gewenst ja nee in de kerk op locatie Plaats voor extra toelichting en/of aantekeningen: (denk aan liederen, psalmen, bijbelteksten, gedichten, orgelmuziek, voorganger, sfeer, vorm, teksten, etc.) Na de uitvaart: Indien begrafenis: Mijn wensen m.b.t. een grafmonument geen grafmonument wel grafmonument bestaand grafmonument Wensen m.b.t. vorm, materiaal, leverancier (vervolg)tekst etc. Indien crematie: Mijn wensen m.b.t. mijn as Bijzetting: thuis in het binnencolumbarium van het crematorium op begraafplaats naam... in de plaats... gemeente... in urnenmuur/columbarium in/op bestaand familiegraf, grafnr... ik ben zelf rechthebbende van dit graf en geef deze rechten door aan... rechthebbende van dit graf is... nieuw huur/familie urnengraf kelder anderszins nl... Verstrooiing: op strooiveld begraafplaats op strooiveld van het crematorium op zee anderszins, nl...

8 Een deel van mijn as mag wel / niet * bewaard worden in één of meerdere sieraden bestemd voor de navolgende personen Dankbetuiging: Ik wil dat er wel / geen * bedankkaarten worden verzonden opmaak als de rouwkaart met foto anders, nl... Ik wil dat er een bedankadvertentie wordt geplaatst ja / nee * zo ja, dan in de navolgende kranten... Tekst voor de bedankkaartjes en/of advertentie:.....