Wilsbeschikking. voor persoonlijke wensen

Transcriptie

1 Wilsbeschikking voor persoonlijke wensen ranjelaan 76, 2161 KH Lisse Telefoon dag en nacht:

2 Beschrijving van de wensen voor de uitvaart pgesteld door: Postcode en woonplaats:... ndergetekende: geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd. Persoonlijke gegevens: Voornamen:... Geboortedatum:... Geboorteplaats:... Naam en voornaam vader:... verleden/woonplaats:... Naam en voornaam moeder:... verleden/woonplaats:... Gehuwd: ja / nee Gehuwd met:... Datum:... Weduwe/weduwnaar van:... Gescheiden van:... Samenwonend met/geregistreerd partnerschap met:... Geloofsovertuiging:... Testament Er is geen testament. Het testament is opgemaakt door: Naam notaris:... Adres notaris... Woonplaats notaris... Adreslijst De adreslijst bevindt zich in:... Bijgewerkt tot:... pdrachtgever De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn: Woonplaats:... Telefoon:... Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart. Uitvaartondernemer De uitvaartverzorging van mijn keuze is: Uitvaartzorg Bollenstreek ranjelaan KH Lisse Telefoon:... Hij/zij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten uitvoer brengen. Medische gegevens Trouwboekje Het trouwboekje bevindt zich in:... Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap (formulieren bijgevoegd); Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd); Ik geef wel/geen toestemming voor obductie/sectie.

3 Financiële gegevens Bankrekeningnummer:... Gemachtigde:... Deposito bij + nummer:... Levensverzekeringspolis:... Pensioen:... Uitvaartpolis: Begraven/cremeren Ik wens te worden Begraven op begraafplaats... Met dienst vooraf / zonder dienst vooraf Gecremeerd in crematorium:... Met dienst vooraf / zonder dienst vooraf Graf Ik wens begraven te worden in een: Algemeen graf (10-15 jaar) Algemeen graf R.K.-gedeelte (indien aanwezig) Nieuw eigen graf familiegraf In bestaand familiegraf vak: nr. nr.: Bij een bestaand graf moet het monument worden verwijderd. De eigenaar/rechthebbende van het graf is: Woonplaats:... Anders nl.:... Procedure Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie Ik wil niet dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie Ik wil dat de kist begeleid word door dragers Ik wil dat familie/vrienden gevraagd worden voor het begeleiden van de kist Monument Ik wil een staand/liggend monument op mijn graf Ik laat dit over aan de familie Met of zonder familie De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring De uitvaart moet plaatsvinden in aanwezigheid van familie en vrienden. Kennisgeving van overlijden Er mogen rouwkaarten worden verzonden Er mogen geen rouwkaarten worden verzonden Er mogen achteraf rouwkaarten worden verzonden Ik wil geen advertentie in een krant Ik wil een advertentie in de krant(en):... pbaring pgebaard in rouwcentrum/uitvaartcentrum: Gelegenheid tot condoleren: Ja / Neen Ik wens thuis te worden opgebaard. De kleding die ik wil dragen is:... Voorkeurswensen m.b.t. de kist:... Ik wens dat de kist direct gesloten word.

4 Rouwvervoer Ik wens een rouwauto, voorkeurskleur:... Ik wens ander rouwvervoer, namelijk:... Volgauto s Ik wens geen volgauto s Ik wens... volgauto s Vertrek uitvaart Woonhuis Uitvaartcentrum Kerkdienst Ik wens een kerkdienst vanuit: Naam kerk:... Adres kerk:... Dominee/pastoor:... Liturgie: Ja / Neen rganist:... Muziek: psalmen en gezangen:... Crematorium Muziek:... Sprekers:... Geen Sprekers Begeleiding dienst door:... Gebruik van: Piano / rgel Dalen van de kist: Ja / Neen Asbestemming Mijn as moet worden verstrooid op het crematoriumterrein Mijn as moet worden verstrooid op/bij Mijn as moet over zee worden uitgestrooid: per schip / per vliegtuig Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar Mijn as moet worden begraven in de urnentuin van de begraafplaats te Laat dit geheel over aan de familie. Condoleren na de begrafenis/crematie Gelegenheid tot condoleren met: a. koffie en cake/koek b. koffie en broodjes c. wijn en bier d. champagne e. uitgebreide lunch of diner Andere specifieke wens: Geen gelegenheid tot condoleren Een informeel samenzijn in restaurant:...

5 verige opmerkingen ndertekening Aldus opgemaakt op:... Te: In aanwezigheid van:... pgesteld door:... Handtekening... Handtekening...